BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 101

LUNES 29 DE ABRIL DE 2024

Pág. 125

ANEXO II
HOJA DE DERIVACIÓN A CRUZ ROJA PARA MEJORA DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Nombre y Apellidos del paciente: ________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ________
Dirección: _______________________________ CP: _________ Teléfono: ______________
Diagnóstico:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dieta
Pauta terapéutica:

Tratamiento farmacológico
Ejercicio físico
Sueño
Salud emocional
Higiene

Indicaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Situaciones asociadas:
Riesgo de exclusión social

Falta de apoyo familiar y/o social

Escasos recursos económicos

Dificultad idiomática

Antecedentes de no adherencia

Bajo nivel educativo

Vulnerabilidad social
Justificación de la derivación/ Valoración social del caso:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Nombre del profesional:________________________________________________________
Centro de Salud: _________________________ Teléfono de contacto: ________________

Cruz Roja Española en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), informa que los datos de carácter personal de la
persona usuaria facilitados, así como cualesquiera otros resultantes de la relación, serán incorporados a ficheros automatizados y/o manuales de Cruz
Roja Española. Estos datos serán objeto de tratamiento con el fin de: (i) atender las solicitudes realizadas; (ii) mantener la relación con los solicitantes;
y (iii) participar en programas de colaboración con organismos públicos y gestionar posibles ayudas.
Igualmente informa al Trabajador/a social, que sus datos personales únicamente serán tratados para llevar a cabo el correcto desarrollo del Convenio
de Colaboración de Adhesión Terapéutica formalizado entre Cruz Roja y la Consejería de Sanidad de la CAM.
La persona usuaria garantiza la veracidad de los datos proporcionados y se compromete a comunicar cualquiera modificación que pudiera acontecer.
En caso de que se proporcionen datos de carácter personal referentes a otras personas, la persona usuaria deberá informarles y recabar su
consentimiento.
Igualmente, la persona usuaria presta su consentimiento para la cesión de los datos necesarios a Organismos Públicos de ámbito local, autonómico,
estatal, o de la Unión Europea, u Organismos privados como, por ejemplo, Fundaciones, para poder participar en programas de colaboración, gestionar
las ayudas que pudieran concederse y acreditar, ante dichos organismos, las actuaciones realizadas.
En cualquier momento el profesional y el usuario podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición y demás derechos
contenidos en el Capítulo III del RGPD, respecto de los datos personales obrantes en los referidos ficheros, dirigiéndose a Cruz Roja Española, ATT.
DELEGADO DE PROTECCIÓN DE DATOS, Avenida Reina Victoria, 26, 28003 Madrid, o a través de correo electrónico a dpo@cruzroja.es
Los datos incluidos en el presente documento son confidenciales y sometidos a secreto profesional, especialmente en lo que respecta a los datos
personales; se prohíbe divulgarlos, en virtud de las leyes vigentes. Si recibe este documento por error, le rogamos que nos los comunique y proceda
a destruirlo, y que, en todo caso, se abstenga de utilizar, archivar o comunicar a terceros la información contenida en él.

BOCM-20240429-32

Firma _____________________________ Fecha de solicitud: ______ / ______ / ________