D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20240311-29)
Convenio – Convenio de colaboración de 16 de febrero de 2024, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante Servicios de Emergencias Sanitarias para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros (CCS), la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), y el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)
14 páginas totales
Página
BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 60
LUNES 11 DE MARZO DE 2024
EMERGENCIAS MÉDICAS
PARTE DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO
*Base asistencial/Unidad actuante
Pág. 185
Equipo responsable de la asistencia
Datos del servicio
*Fecha de prestación del servicio
*Hospital emisor
Población
*Hospital receptor
Población
Persona lesionada
*Apellidos y Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Ocupante
Peatón
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Matrícula
Marca
Segundo
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Cuarto
Matrícula
Marca
Matrícula
Matrícula
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
Marca
Motivo del traslado o Descripción de las lesiones
_______________________________________________________________________________
_________________________
Declaración responsable sobre las circunstancias del accidente
Sí
No
Firma y Fecha
Sello
*Los campos marcados con asterisco son de obligado cumplimiento
BOCM-20240311-29
_______________________________________________________________________________
_________________________
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 60
LUNES 11 DE MARZO DE 2024
EMERGENCIAS MÉDICAS
PARTE DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO
*Base asistencial/Unidad actuante
Pág. 185
Equipo responsable de la asistencia
Datos del servicio
*Fecha de prestación del servicio
*Hospital emisor
Población
*Hospital receptor
Población
Persona lesionada
*Apellidos y Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Ocupante
Peatón
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Matrícula
Marca
Segundo
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Cuarto
Matrícula
Marca
Matrícula
Matrícula
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
Marca
Motivo del traslado o Descripción de las lesiones
_______________________________________________________________________________
_________________________
Declaración responsable sobre las circunstancias del accidente
Sí
No
Firma y Fecha
Sello
*Los campos marcados con asterisco son de obligado cumplimiento
BOCM-20240311-29
_______________________________________________________________________________
_________________________
