D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20240311-29)
Convenio – Convenio de colaboración de 16 de febrero de 2024, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante Servicios de Emergencias Sanitarias para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros (CCS), la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), y el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 186
LUNES 11 DE MARZO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 60
ANEXO I (bis)
DECLARACION RESPONSABLE PARA EL CONSORCIO DE COMPENSACION DE SEGUROS
(Anexo al parte de asistencia)
D/ña......................................................................................................................................................
con
DNI
nº
.............................................................
y
domicilio
en
……………………………………………………………………….............................................................
.................................................................
Teléfono........................................
D/ña.......................................................................................................................................................
con
DNI
nº
.............................................................
y
domicilio
en
..............................................................................................................................................................
................................................................................................
Teléfono ........................................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ..................................................,
a
las
..........................................................
horas,
en
............................................................................................................................................. en calidad
de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda), refiriendo
las siguientes circunstancias del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
BOCM-20240311-29
Firma del declarante.
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 186
LUNES 11 DE MARZO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 60
ANEXO I (bis)
DECLARACION RESPONSABLE PARA EL CONSORCIO DE COMPENSACION DE SEGUROS
(Anexo al parte de asistencia)
D/ña......................................................................................................................................................
con
DNI
nº
.............................................................
y
domicilio
en
……………………………………………………………………….............................................................
.................................................................
Teléfono........................................
D/ña.......................................................................................................................................................
con
DNI
nº
.............................................................
y
domicilio
en
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Teléfono ........................................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ..................................................,
a
las
..........................................................
horas,
en
............................................................................................................................................. en calidad
de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda), refiriendo
las siguientes circunstancias del accidente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
BOCM-20240311-29
Firma del declarante.
