D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20240311-29)
Convenio – Convenio de colaboración de 16 de febrero de 2024, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante Servicios de Emergencias Sanitarias para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros (CCS), la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), y el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)
14 páginas totales
Página
BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 184
LUNES 11 DE MARZO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 60
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo
responsable
de
la
asistencia
…………………………….……………………………………………………………………………………..
SI
Traslado con medios propios
NO
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Ocupante
Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Segundo
*Matrícula
Matrícula
Marca
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
Firma y fecha
Sello
*Los campos marcados con un asterisco son de obligada cumplimentación.
BOCM-20240311-29
Descripción de las lesiones
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 184
LUNES 11 DE MARZO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 60
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo
responsable
de
la
asistencia
…………………………….……………………………………………………………………………………..
SI
Traslado con medios propios
NO
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Ocupante
Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Segundo
*Matrícula
Matrícula
Marca
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
Firma y fecha
Sello
*Los campos marcados con un asterisco son de obligada cumplimentación.
BOCM-20240311-29
Descripción de las lesiones
