D) Anuncios - CONSEJERÍA DE SANIDAD - SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (BOCM-20240308-37)
Convenio – Convenio de colaboración de 16 de enero de 2024, entre el Servicio Madrileño de Salud, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región y la Fundación del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid para la asistencia sanitaria en materia de salud bucodental a la población de 80 años y más en la Comunidad de Madrid
18 páginas totales
Página
BOCM
Pág. 172
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 8 DE MARZO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 58
ANEXO IV
DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE SALUD BUCODENTAL EN CASO DE EXCEPCIONES
AL CIRCUITO DE DERIVACIÓN Y/O AMPLIACIÓN DE PRESTACIONES
(A cumplimentar en caso de discrepancia y/o diagnóstico de nueva patología)
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo adherido:
Número de colegiado:
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Motivo de derivación a la USBD:
Anamnesis/Exploración:
Observaciones:
Pruebas complementarias:
Prescripción farmacéutica (si fuera precisa):
Fecha:
Firma del Odontólogo/ Estomatólogo:
CLÁUSULA INFORMATIVA – PRESTACIÓN ASISTENCIA SANITARIA
BOCM-20240308-37
Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán
conservados durante los años necesarios para garantizar una adecuada asistencia, así como para cumplir con la
normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
Gerencia Asistencial de Atención Primaria, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el “Comité DPD de la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid” con dirección en C/ Melchor Fernández Almagro, nº 1, 28029
Madrid. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos
no serán cedidos, salvo en los casos obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión,
oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita
al Responsable del Tratamiento, con domicilio en Calle San Martín de Porres, nº 6, 28035 Madrid, concretando su
solicitud, junto con su DNI o documento equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una
reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.
Pág. 172
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 8 DE MARZO DE 2024
B.O.C.M. Núm. 58
ANEXO IV
DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE SALUD BUCODENTAL EN CASO DE EXCEPCIONES
AL CIRCUITO DE DERIVACIÓN Y/O AMPLIACIÓN DE PRESTACIONES
(A cumplimentar en caso de discrepancia y/o diagnóstico de nueva patología)
Nombre y apellidos del paciente:
CIP del paciente:
Fecha de nacimiento:
Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo adherido:
Número de colegiado:
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:
Motivo de derivación a la USBD:
Anamnesis/Exploración:
Observaciones:
Pruebas complementarias:
Prescripción farmacéutica (si fuera precisa):
Fecha:
Firma del Odontólogo/ Estomatólogo:
CLÁUSULA INFORMATIVA – PRESTACIÓN ASISTENCIA SANITARIA
BOCM-20240308-37
Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán
conservados durante los años necesarios para garantizar una adecuada asistencia, así como para cumplir con la
normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
Gerencia Asistencial de Atención Primaria, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el “Comité DPD de la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid” con dirección en C/ Melchor Fernández Almagro, nº 1, 28029
Madrid. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos
no serán cedidos, salvo en los casos obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión,
oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita
al Responsable del Tratamiento, con domicilio en Calle San Martín de Porres, nº 6, 28035 Madrid, concretando su
solicitud, junto con su DNI o documento equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una
reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.
