BOCM
B.O.C.M. Núm. 58

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 8 DE MARZO DE 2024

Pág. 171

ANEXO III
HOJA DE DERIVACIÓN
DERIVACIÓN A ODONTÓLOGOS/ESTOMATÓLOGOS ADHERIDOS AL CONVENIO PARA LA PRESTACIÓN
DE TRATAMIENTOS DENTALES A LA POBLACIÓN DE LA COMUNIDAD DE MADRID DE 80 AÑOS Y MÁS
1. A CUMPLIMENTAR POR LA USBD
Nombre y apellidos del paciente
CIP del paciente:

Fecha de nacimiento:

Nombre y apellidos del Odotólogo/estomatólogo:
Número de CIAS:
Centro de Salud:

Teléfono:

Dirección:

CP.:

Localidad:

Motivo de derivación:
Anamnesis/Exploración:
Tratamiento farmacológico:
Pruebas complementarias:
2. A CUMPLIMENTAR POR ODONTÓLOGO DEL CONVENIO
A cumplimentar por Odontólogo/estomatólogo
de la USBD

Nombre y apellidos del odontólogo/estomatólogo:
Número de colegiado:
Clínica dental y dirección postal:
Teléfono:

TRATAMIENTOS

DIENTE/S
A TRATAR

DIENTE/S A TRATADO/S

Prótesis completa arcada superior
Prótesis completa arcada inferior
Obturación simple
Obturación completa
Gran Reconstrucción

Fecha de la derivación:

Fecha finalización del tratamiento:

Firma Odontólogo USBD.

Firma odontólogo del Convenio.

Observaciones:

Observaciones:

Le informamos de que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán conservados durante los años necesarios
para garantizar una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El
Responsable del Tratamiento es Gerencia Asistencial de Atención Primaria, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el “Comité DPD de la Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid” con dirección en C/ Melchor Fernández Almagro, nº 1, 28029 Madrid. La base jurídica que legitima el tratamiento es
la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia
sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición,
limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio
en Calle San Martín de Porres, nº 6, 28035 Madrid, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento equivalente. Asimismo, le informamos de la
posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.
IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO DE DERIVACIÓN CADUCA A LOS 30 DÍAS DE SU EMISIÓN, EXCEPTO QUE SE EMITA A PARTIR DEL 2
DE NOVIEMBRE DE 2024, EN CUYO CASO CADUCARÁ EL 1 DE DICIEMBRE DE 2024.

BOCM-20240308-37

CLÁUSULA INFORMATIVA – PRESTACIÓN ASISTENCIA SANITARIA