BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

B.O.C.M. Núm. 277

LUNES 21 DE NOVIEMBRE DE 2022

Pág. 101

Etiqueta del Registro

ANEXO

Ayudas a mujeres víctimas de violencia de género para favorecer su salida
de centros residenciales de la red de atención integral para la violencia de género
de la Comunidad de Madrid

1.- Datos de la persona interesada
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

2.- Datos de la persona o entidad representante
NIF / NIE

Razón Social/Entidad

Nombre

Apellido 1

Tipo vía
Nº/Km:

Apellido 2
Nombre vía

Piso

Puerta

Provincia

Código Postal

Municipio

Otros datos de localización
Email

Teléfono 1

Teléfono 2

En calidad de

3- Medio de notificación { Interesado/a { Representante (indique a quién desea que se envíe la
notificación)

{

Deseo ser notificado/a de forma electrónica (si selecciona esta opción, debe tener una dirección electrónica habilitada
en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de la Comunidad de Madrid) Puede darse de alta accediendo a este
enlace

{

Tipo de vía
Número
Provincia

Nombre de vía
Bloque

Escalera

Piso
Municipio

Puerta

Código postal

BOCM-20221121-27

MOD. 41. UNE A-4

Deseo ser notificado/a por correo certificado