C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 125
QUIERO QUE SE TENGAN EN CUENTA LOS SIGUIENTES CRITERIOS Y MIS PREFERENCIAS: *
No padecer dolor físico, psíquico o angustia intensa o invalidante
Poder mantener una independencia funcional suficiente que me permita realizar las actividades propias de
la vida diaria
Prefiero que no se tomen medidas desproporcionadas para prolongar mi vida por sí misma
en situaciones clínicamente irreversibles
Prefiero permanecer en mi domicilio habitual durante los últimos días de mi vida
Tener capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas
Si, transitoriamente, tengo periodos de lucidez, durante los mismos no deseo ser informado
sobre un diagnóstico fatal
*Marque las opciones elegidas
QUIERO QUE ESTE DOCUMENTO SE APLIQUE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS
Y SITUACIONES CLÍNICAS: *
SITUACIÓN TERMINAL
El paciente presenta una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses y en la que puedan concurrir síntomas
que requieren una asistencia paliativa específica.
SITUACIÓN DE AGONÍA
Paciente que sufre la fase gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad
extrema, trastornos cognitivos y de consciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de pocos días.
SITUACIÓN CLÍNICA INCOMPATIBLE CON LA VIDA
Paciente con deterioro extremo y graves trastornos.
OTRAS
Página2de6
2767F1
BOCM-20210716-37
*Marque las opciones elegidas
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 125
QUIERO QUE SE TENGAN EN CUENTA LOS SIGUIENTES CRITERIOS Y MIS PREFERENCIAS: *
No padecer dolor físico, psíquico o angustia intensa o invalidante
Poder mantener una independencia funcional suficiente que me permita realizar las actividades propias de
la vida diaria
Prefiero que no se tomen medidas desproporcionadas para prolongar mi vida por sí misma
en situaciones clínicamente irreversibles
Prefiero permanecer en mi domicilio habitual durante los últimos días de mi vida
Tener capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas
Si, transitoriamente, tengo periodos de lucidez, durante los mismos no deseo ser informado
sobre un diagnóstico fatal
*Marque las opciones elegidas
QUIERO QUE ESTE DOCUMENTO SE APLIQUE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS
Y SITUACIONES CLÍNICAS: *
SITUACIÓN TERMINAL
El paciente presenta una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses y en la que puedan concurrir síntomas
que requieren una asistencia paliativa específica.
SITUACIÓN DE AGONÍA
Paciente que sufre la fase gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad
extrema, trastornos cognitivos y de consciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de pocos días.
SITUACIÓN CLÍNICA INCOMPATIBLE CON LA VIDA
Paciente con deterioro extremo y graves trastornos.
OTRAS
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