C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 126
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES, EN MI ATENCIÓN SANITARIA: *
A) No quiero que se me apliquen medidas desproporcionadas para mantenerme con vida.
No quiero que se me apliquen técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria o
desproporcionada, que sólo tenga como objetivo prolongar mi supervivencia artificialmente. Si ya han sido instauradas, deseo
que se retiren.
B) Deseo se tomen todas las medidas necesarias, para el mantenimiento de mi vida, hasta donde sea posible.
C) Rechazo medidas inútiles.
No quiero que se me apliquen tratamientos farmacológicos u otros (incluida la alimentación artificial) se me realicen pruebas
complementarias, o cualquier otra intervención, si no se espera que puedan mejorar mi estado clínico, ni van a aliviar mis síntomas.
D) Deseo que se pongan todos los medios necesarios para suprimir o paliar el dolor físico o
psíquico, y cualquier otro síntoma que me produzca una angustia intensa.
E) Deseo estar acompañado por mi familia y seres queridos.
Deseo que mis familiares y seres queridos puedan acompañarme en mi última hora, si ellos quieren, y en la medida de lo posible,
siempre que el contexto asistencial lo permita.
*Marque las opciones elegidas teniendo en cuenta que la opción A) y B) son opciones incompatibles; la opción B) y C)
son opciones incompatibles.
5.- Instrucciones sobre la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la Eutanasia:
FORMULO esta petición después de haber llevado a cabo un proceso deliberativo y de haberme informado de los supuestos y requisitos
establecidos para llevar a cabo esta prestación.
En caso de sufrir una enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante:
O
O
QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la citada Ley Orgánica 3/2021, de fecha 24
de marzo, de acuerdo con lo previsto en esa norma y en las que la desarrollen.
NO QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo,
citada, ni autorizo a mi representante o a otra persona para tomar esta decisión, en ninguna circunstancia.
6.- Instrucciones complementarias:
INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO: (En caso de marcar varias opciones, se llevarán a cabo estas instrucciones en
orden descendente, siempre que sea posible)
Deseo donar mis órganos para trasplantar a otra persona, o personas, que los necesiten.
Deseo donar mis órganos con fines de investigación.
Deseo donar mi cuerpo para la investigación, incluida autopsia cuando fuera necesaria, según criterio facultativo.
Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.
Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.
7.- Designación de Representantes (opcional):
DESIGNO como REPRESENTANTE , para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario que
me atienda, en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad personalmente. Si hubiera duda en la
interpretación de mi proyecto vital o de mis valores sobre calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la opinión del mismo.
Página3de6
2767F1
BOCM-20210716-37
OTRAS INSTRUCCIONES:
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
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VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES, EN MI ATENCIÓN SANITARIA: *
A) No quiero que se me apliquen medidas desproporcionadas para mantenerme con vida.
No quiero que se me apliquen técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria o
desproporcionada, que sólo tenga como objetivo prolongar mi supervivencia artificialmente. Si ya han sido instauradas, deseo
que se retiren.
B) Deseo se tomen todas las medidas necesarias, para el mantenimiento de mi vida, hasta donde sea posible.
C) Rechazo medidas inútiles.
No quiero que se me apliquen tratamientos farmacológicos u otros (incluida la alimentación artificial) se me realicen pruebas
complementarias, o cualquier otra intervención, si no se espera que puedan mejorar mi estado clínico, ni van a aliviar mis síntomas.
D) Deseo que se pongan todos los medios necesarios para suprimir o paliar el dolor físico o
psíquico, y cualquier otro síntoma que me produzca una angustia intensa.
E) Deseo estar acompañado por mi familia y seres queridos.
Deseo que mis familiares y seres queridos puedan acompañarme en mi última hora, si ellos quieren, y en la medida de lo posible,
siempre que el contexto asistencial lo permita.
*Marque las opciones elegidas teniendo en cuenta que la opción A) y B) son opciones incompatibles; la opción B) y C)
son opciones incompatibles.
5.- Instrucciones sobre la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la Eutanasia:
FORMULO esta petición después de haber llevado a cabo un proceso deliberativo y de haberme informado de los supuestos y requisitos
establecidos para llevar a cabo esta prestación.
En caso de sufrir una enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante:
O
O
QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la citada Ley Orgánica 3/2021, de fecha 24
de marzo, de acuerdo con lo previsto en esa norma y en las que la desarrollen.
NO QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo,
citada, ni autorizo a mi representante o a otra persona para tomar esta decisión, en ninguna circunstancia.
6.- Instrucciones complementarias:
INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO: (En caso de marcar varias opciones, se llevarán a cabo estas instrucciones en
orden descendente, siempre que sea posible)
Deseo donar mis órganos para trasplantar a otra persona, o personas, que los necesiten.
Deseo donar mis órganos con fines de investigación.
Deseo donar mi cuerpo para la investigación, incluida autopsia cuando fuera necesaria, según criterio facultativo.
Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.
Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.
7.- Designación de Representantes (opcional):
DESIGNO como REPRESENTANTE , para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario que
me atienda, en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad personalmente. Si hubiera duda en la
interpretación de mi proyecto vital o de mis valores sobre calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la opinión del mismo.
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