C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 127
1.- Representante (en caso de varios representantes, numerar por orden de prelación)
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Representante
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
3.- Representante
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
8.- Declaración de testigos
Reunidos los abajo firmantes, como testigos de la formalización del documento de instrucciones previas, DECLARAMOS que
l.a persona otorgante del mismo al firmar en nuestra presencia lo ha hecho de forma consciente y voluntaria, sin ningún tipo de
coacción y sin que nos conste que haya sido incapacitado judicialmente.
Asimismo, los firmantes como testigo primero y segundo declaramos que NO mantenemos relación de parentesco hasta el
segundo grado ni estamos vinculados con el otorgante por matrimonio, unión libre o pareja de hecho (en la forma
legalmente establecida), ni relación laboral, patrimonial, de servicio u otro vínculo obligacional con el otorgante.
Conocemos que ninguno de los testigos podrá coincidir con el representante interlocutor del otorgante o su sustituto
Testigo primero:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Email
Teléfono 1
Página4de6
Teléfono 2
2767F1
BOCM-20210716-37
Otros datos de localización
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 127
1.- Representante (en caso de varios representantes, numerar por orden de prelación)
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Representante
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
3.- Representante
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
8.- Declaración de testigos
Reunidos los abajo firmantes, como testigos de la formalización del documento de instrucciones previas, DECLARAMOS que
l.a persona otorgante del mismo al firmar en nuestra presencia lo ha hecho de forma consciente y voluntaria, sin ningún tipo de
coacción y sin que nos conste que haya sido incapacitado judicialmente.
Asimismo, los firmantes como testigo primero y segundo declaramos que NO mantenemos relación de parentesco hasta el
segundo grado ni estamos vinculados con el otorgante por matrimonio, unión libre o pareja de hecho (en la forma
legalmente establecida), ni relación laboral, patrimonial, de servicio u otro vínculo obligacional con el otorgante.
Conocemos que ninguno de los testigos podrá coincidir con el representante interlocutor del otorgante o su sustituto
Testigo primero:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Teléfono 1
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Teléfono 2
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