C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 128
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
Testigo segundo:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Apellido 2
Nombre vía
Nº/Km:
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
Testigo tercero:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Apellido 2
Nombre vía
Nº/Km:
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
9.-Documentación aportada:
Documento identificativo del otorgante
Documentación identificativa del testigo primero
Documentación identificativa del testigo segundo
Documentación identificativa del testigo tercero
Poder Bastante (solo en caso de que la presentación no la haga el Otorgante)
Documento “Hace constar” (solo en caso de que el Otorgante lo presente telemáticamente)
Documento Adjunto Anexo II (firma testigos)
En................................................ a ............... de .......................... de ..................
FIRMAdelotorgante
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en la página siguiente.
DESTINATARIO
Página5de6
Consejería de Sanidad - Registro de Instrucciones Previas de la Comunidad de Madrid
2767F1
BOCM-20210716-37
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
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VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
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NIF / NIE
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Testigo tercero:
NIF / NIE
Nombre
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Tipo vía
Apellido 2
Nombre vía
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Teléfono 1
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9.-Documentación aportada:
Documento identificativo del otorgante
Documentación identificativa del testigo primero
Documentación identificativa del testigo segundo
Documentación identificativa del testigo tercero
Poder Bastante (solo en caso de que la presentación no la haga el Otorgante)
Documento “Hace constar” (solo en caso de que el Otorgante lo presente telemáticamente)
Documento Adjunto Anexo II (firma testigos)
En................................................ a ............... de .......................... de ..................
FIRMAdelotorgante
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