C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
20 páginas totales
Página
Zahoribo únicamente muestra información pública que han sido publicada previamente por organismos oficiales de España.
Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 124
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
EtiquetadelRegistro
Anexo II
Documento de Instrucciones Previas ante testigos
1.- Datos del interesado / Otorgante:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Apoderado con poder bastante para presentar las Instrucciones Previas:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
3.- Medio de notificación
{ Interesado/a { Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)
Deseo ser notificado/a de forma electrónica (si selecciona esta opción, debe tener una dirección electrónica habilitada en el
{ Sistema de Notificaciones Electrónicas de la Comunidad de Madrid) Puede darse de alta accediendo a este enlace
Deseo ser notificado/a por correo certificado
{
Tipo de vía
Nombre de vía
Número
Piso
Puerta
Provincia
Código postal
Municipio
4.- Declaración de voluntad:
DECLARO que soy MAYOR DE EDAD, tengo CAPACIDAD DE OBRAR, no he sido incapacitado judicialmente, y ACTÚO LIBREMENTE
manifestando que he recibido suficiente información y que, tras haber REFLEXIONADO, tomo la decisión de expresar, a través de este
documento de INSTRUCCIONES PREVIAS, mi voluntad actual, al amparo de lo dispuesto en la Ley 3/2005 de la Comunidad de
Madrid, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea
el registro correspondiente, el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas y demás normas jurídicas de aplicación.
COMPRENDO que, de conformidad con la normativa citada, no serán aplicadas las instrucciones previas contrarias a lo establecido en
el ordenamiento jurídico, ni a la lex artis.
ENTIENDO que los profesionales sanitarios responsables de mi asistencia pueden ejercer la objeción de conciencia prevista en el
artículo 3.3 de la Ley 3/2005, de 23 de mayo y el artículo 16 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la
eutanasia. En este caso seré atendido por otro profesional sanitario para que se cumpla el contenido de estas instrucciones.
Página1de6
2767F1
BOCM-20210716-37
DESEO que las siguientes INSTRUCCIONES PREVIAS sean tenidas en cuenta para el cuidado y atención de mi salud, cuando me
encuentre en SITUACIÓN DE NO SER CAPAZ DE EXPRESAR MI VOLUNTAD. A tal efecto entrego firmada esta documentación y ME
IDENTIFICO ante el encargado de transmitir este documento al Registro de Instrucciones Previas.
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Pág. 124
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
EtiquetadelRegistro
Anexo II
Documento de Instrucciones Previas ante testigos
1.- Datos del interesado / Otorgante:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Apoderado con poder bastante para presentar las Instrucciones Previas:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
3.- Medio de notificación
{ Interesado/a { Representante (indique a quién desea que se envíe la notificación)
Deseo ser notificado/a de forma electrónica (si selecciona esta opción, debe tener una dirección electrónica habilitada en el
{ Sistema de Notificaciones Electrónicas de la Comunidad de Madrid) Puede darse de alta accediendo a este enlace
Deseo ser notificado/a por correo certificado
{
Tipo de vía
Nombre de vía
Número
Piso
Puerta
Provincia
Código postal
Municipio
4.- Declaración de voluntad:
DECLARO que soy MAYOR DE EDAD, tengo CAPACIDAD DE OBRAR, no he sido incapacitado judicialmente, y ACTÚO LIBREMENTE
manifestando que he recibido suficiente información y que, tras haber REFLEXIONADO, tomo la decisión de expresar, a través de este
documento de INSTRUCCIONES PREVIAS, mi voluntad actual, al amparo de lo dispuesto en la Ley 3/2005 de la Comunidad de
Madrid, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea
el registro correspondiente, el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas y demás normas jurídicas de aplicación.
COMPRENDO que, de conformidad con la normativa citada, no serán aplicadas las instrucciones previas contrarias a lo establecido en
el ordenamiento jurídico, ni a la lex artis.
ENTIENDO que los profesionales sanitarios responsables de mi asistencia pueden ejercer la objeción de conciencia prevista en el
artículo 3.3 de la Ley 3/2005, de 23 de mayo y el artículo 16 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la
eutanasia. En este caso seré atendido por otro profesional sanitario para que se cumpla el contenido de estas instrucciones.
Página1de6
2767F1
BOCM-20210716-37
DESEO que las siguientes INSTRUCCIONES PREVIAS sean tenidas en cuenta para el cuidado y atención de mi salud, cuando me
encuentre en SITUACIÓN DE NO SER CAPAZ DE EXPRESAR MI VOLUNTAD. A tal efecto entrego firmada esta documentación y ME
IDENTIFICO ante el encargado de transmitir este documento al Registro de Instrucciones Previas.
