C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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Cualquier dato, sea personal o no, ya está disponible en internet y con acceso público antes de estar en Zahoribo. Si lo ves aquí primero es simple casualidad.
No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
Pág. 120
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
QUIERO QUE ESTE DOCUMENTO SE APLIQUE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS
Y SITUACIONES CLÍNICAS: *
SITUACIÓN TERMINAL
El paciente presenta una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses y en la que puedan concurrir síntomas
que requieren una asistencia paliativa específica.
SITUACIÓN DE AGONÍA
Paciente que sufre la fase gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad
extrema, trastornos cognitivos y de consciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de pocos días.
SITUACIÓN CLÍNICA INCOMPATIBLE CON LA VIDA
Paciente con deterioro extremo y graves trastornos.
OTRAS
*Marque las opciones elegidas
DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES, EN MI ATENCIÓN SANITARIA: *
A) No quiero que se me apliquen medidas desproporcionadas para mantenerme con vida.
No quiero que se me apliquen técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria o
desproporcionada, que sólo tenga como objetivo prolongar mi supervivencia artificialmente. Si ya han sido instauradas, deseo
que se retiren.
B) Deseo se tomen todas las medidas necesarias, para el mantenimiento de mi vida, hasta donde sea posible.
C) Rechazo medidas inútiles.
No quiero que se me apliquen tratamientos farmacológicos u otros (incluida la alimentación artificial) se me realicen pruebas
complementarias, o cualquier otra intervención, si no se espera que puedan mejorar mi estado clínico, ni van a aliviar mis síntomas.
D) Deseo que se pongan todos los medios necesarios para suprimir o paliar el dolor físico o
psíquico, y cualquier otro síntoma que me produzca una angustia intensa.
E) Deseo estar acompañado por mi familia y seres queridos.
Deseo que mis familiares y seres queridos puedan acompañarme en mi última hora, si ellos quieren, y en la medida de lo posible,
siempre que el contexto asistencial lo permita.
*Marque las opciones elegidas teniendo en cuenta que la opción A) y B) son opciones incompatibles; la opción B) y C)
son opciones incompatibles.
QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la citada Ley Orgánica 3/2021, de fecha
24 de marzo, de acuerdo con lo previsto en esa norma y en las que la desarrollen.
NO QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de
marzo, citada, ni autorizo a mi representante o a otra persona para tomar esta decisión, en ninguna circunstancia.
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BOCM-20210716-37
4.- Instrucciones sobre la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la Eutanasia:
FORMULO esta petición después de haber llevado a cabo un proceso deliberativo y de haberme informado de los supuestos y requisitos
establecidos para llevar a cabo esta prestación.
En caso de sufrir una enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante:
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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
B.O.C.M. Núm. 168
QUIERO QUE ESTE DOCUMENTO SE APLIQUE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS
Y SITUACIONES CLÍNICAS: *
SITUACIÓN TERMINAL
El paciente presenta una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses y en la que puedan concurrir síntomas
que requieren una asistencia paliativa específica.
SITUACIÓN DE AGONÍA
Paciente que sufre la fase gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad
extrema, trastornos cognitivos y de consciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de pocos días.
SITUACIÓN CLÍNICA INCOMPATIBLE CON LA VIDA
Paciente con deterioro extremo y graves trastornos.
OTRAS
*Marque las opciones elegidas
DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES, EN MI ATENCIÓN SANITARIA: *
A) No quiero que se me apliquen medidas desproporcionadas para mantenerme con vida.
No quiero que se me apliquen técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria o
desproporcionada, que sólo tenga como objetivo prolongar mi supervivencia artificialmente. Si ya han sido instauradas, deseo
que se retiren.
B) Deseo se tomen todas las medidas necesarias, para el mantenimiento de mi vida, hasta donde sea posible.
C) Rechazo medidas inútiles.
No quiero que se me apliquen tratamientos farmacológicos u otros (incluida la alimentación artificial) se me realicen pruebas
complementarias, o cualquier otra intervención, si no se espera que puedan mejorar mi estado clínico, ni van a aliviar mis síntomas.
D) Deseo que se pongan todos los medios necesarios para suprimir o paliar el dolor físico o
psíquico, y cualquier otro síntoma que me produzca una angustia intensa.
E) Deseo estar acompañado por mi familia y seres queridos.
Deseo que mis familiares y seres queridos puedan acompañarme en mi última hora, si ellos quieren, y en la medida de lo posible,
siempre que el contexto asistencial lo permita.
*Marque las opciones elegidas teniendo en cuenta que la opción A) y B) son opciones incompatibles; la opción B) y C)
son opciones incompatibles.
QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la citada Ley Orgánica 3/2021, de fecha
24 de marzo, de acuerdo con lo previsto en esa norma y en las que la desarrollen.
NO QUIERO que se me aplique la PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR prevista en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de
marzo, citada, ni autorizo a mi representante o a otra persona para tomar esta decisión, en ninguna circunstancia.
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4.- Instrucciones sobre la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la Eutanasia:
FORMULO esta petición después de haber llevado a cabo un proceso deliberativo y de haberme informado de los supuestos y requisitos
establecidos para llevar a cabo esta prestación.
En caso de sufrir una enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante:
