C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 121
5.- Instrucciones complementarias:
INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO: (En caso de marcar varias opciones, se llevarán a cabo estas instrucciones en
orden descendente, siempre que sea posible)
Deseo donar mis órganos para trasplantar a otra persona, o personas, que los necesiten.
Deseo donar mis órganos con fines de investigación.
Deseo donar mi cuerpo para la investigación, incluida autopsia cuando fuera necesaria, según criterio facultativo.
Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.
Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.
OTRAS INSTRUCCIONES:
6.- Designación de Representantes (opcional):
DESIGNO como REPRESENTANTE , para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario que
me atienda, en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad personalmente. Si hubiera duda en la
interpretación de mi proyecto vital o de mis valores sobre calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la opinión del mismo.
1.- Representante (en caso de varios representantes, numerar por orden de prelación)
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Representante
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
3.- Representante
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
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Municipio
Otros datos de localización
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NIF / NIE
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 121
5.- Instrucciones complementarias:
INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO: (En caso de marcar varias opciones, se llevarán a cabo estas instrucciones en
orden descendente, siempre que sea posible)
Deseo donar mis órganos para trasplantar a otra persona, o personas, que los necesiten.
Deseo donar mis órganos con fines de investigación.
Deseo donar mi cuerpo para la investigación, incluida autopsia cuando fuera necesaria, según criterio facultativo.
Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.
Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.
OTRAS INSTRUCCIONES:
6.- Designación de Representantes (opcional):
DESIGNO como REPRESENTANTE , para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario que
me atienda, en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad personalmente. Si hubiera duda en la
interpretación de mi proyecto vital o de mis valores sobre calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la opinión del mismo.
1.- Representante (en caso de varios representantes, numerar por orden de prelación)
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
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2.- Representante
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Nº/Km:
Apellido 2
Nombre vía
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
3.- Representante
Nombre
Apellido 1
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Apellido 2
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