C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE SANIDAD (BOCM-20210716-37)
Modelo normalizado – Orden 789/2021, de 18 de junio, de la Consejería de Sanidad, por la que se esta-blecen los modelos oficiales de los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Previas y de su revocación, modificación o sustitución
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOCM
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 119
SELLO DEL CENTRO
Otorgado en: Centro de Salud u Hospital
Anexo I
Documento de Instrucciones Previas 1
1.- Datos del interesado / Otorgante:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Apellido 2
Nombre vía
Nº/Km:
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Medio de notificación
Deseo ser notificado/a de forma telemática (solo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
Lugar donde deseo ser notificado/a por correo certificado
Nombre vía
Tipo de vía
Piso
Puerta
CP
Nº
Localidad
Provincia
3.- Declaración de voluntad:
DECLARO que soy MAYOR DE EDAD, tengo CAPACIDAD DE OBRAR, no he sido incapacitado judicialmente, y ACTÚO LIBREMENTE
manifestando que he recibido suficiente información y que, tras haber REFLEXIONADO, tomo la decisión de expresar, a través de este
documento de INSTRUCCIONES PREVIAS, mi voluntad actual, al amparo de lo dispuesto en la Ley 3/2005 de la Comunidad de
Madrid, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea
el registro correspondiente, el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas y demás normas jurídicas de aplicación.
DESEO que las siguientes INSTRUCCIONES PREVIAS sean tenidas en cuenta para el cuidado y atención de mi salud, cuando me
encuentre en SITUACIÓN DE NO SER CAPAZ DE EXPRESAR MI VOLUNTAD. A tal efecto entrego firmada esta documentación y ME
IDENTIFICO ante el encargado de transmitir este documento al Registro de Instrucciones Previas.
COMPRENDO que, de conformidad con la normativa citada, no serán aplicadas las instrucciones previas contrarias a lo establecido en
el ordenamiento jurídico, ni a la lex artis.
ENTIENDO que los profesionales sanitarios responsables de mi asistencia pueden ejercer la objeción de conciencia prevista en el
artículo 3.3 de la Ley 3/2005, de 23 de mayo y el artículo 16 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la
eutanasia. En este caso seré atendido por otro profesional sanitario para que se cumpla el contenido de estas instrucciones.
QUIERO QUE SE TENGAN EN CUENTA LOS SIGUIENTES CRITERIOS Y MIS PREFERENCIAS: *
No padecer dolor físico, psíquico o angustia intensa o invalidante
Poder mantener una independencia funcional suficiente que me permita realizar las actividades propias de
la vida diaria
Prefiero que no se tomen medidas desproporcionadas para prolongar mi vida por sí misma
en situaciones clínicamente irreversibles
Tener capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas
Si, transitoriamente, tengo periodos de lucidez, durante los mismos no deseo ser informado
sobre un diagnóstico fatal
*Marque las opciones elegidas
1
Documento para otorgar Instrucciones previas ante las unidades administrativas o en los servicios de atención al paciente de Instituciones y Centros Sanitarios
Página 1 de 5
BOCM-20210716-37
Prefiero permanecer en mi domicilio habitual durante los últimos días de mi vida
BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
B.O.C.M. Núm. 168
VIERNES 16 DE JULIO DE 2021
Pág. 119
SELLO DEL CENTRO
Otorgado en: Centro de Salud u Hospital
Anexo I
Documento de Instrucciones Previas 1
1.- Datos del interesado / Otorgante:
NIF / NIE
Nombre
Apellido 1
Tipo vía
Apellido 2
Nombre vía
Nº/Km:
Piso
Puerta
Provincia
Código Postal
Municipio
Otros datos de localización
Teléfono 1
Teléfono 2
2.- Medio de notificación
Deseo ser notificado/a de forma telemática (solo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
Lugar donde deseo ser notificado/a por correo certificado
Nombre vía
Tipo de vía
Piso
Puerta
CP
Nº
Localidad
Provincia
3.- Declaración de voluntad:
DECLARO que soy MAYOR DE EDAD, tengo CAPACIDAD DE OBRAR, no he sido incapacitado judicialmente, y ACTÚO LIBREMENTE
manifestando que he recibido suficiente información y que, tras haber REFLEXIONADO, tomo la decisión de expresar, a través de este
documento de INSTRUCCIONES PREVIAS, mi voluntad actual, al amparo de lo dispuesto en la Ley 3/2005 de la Comunidad de
Madrid, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea
el registro correspondiente, el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas y demás normas jurídicas de aplicación.
DESEO que las siguientes INSTRUCCIONES PREVIAS sean tenidas en cuenta para el cuidado y atención de mi salud, cuando me
encuentre en SITUACIÓN DE NO SER CAPAZ DE EXPRESAR MI VOLUNTAD. A tal efecto entrego firmada esta documentación y ME
IDENTIFICO ante el encargado de transmitir este documento al Registro de Instrucciones Previas.
COMPRENDO que, de conformidad con la normativa citada, no serán aplicadas las instrucciones previas contrarias a lo establecido en
el ordenamiento jurídico, ni a la lex artis.
ENTIENDO que los profesionales sanitarios responsables de mi asistencia pueden ejercer la objeción de conciencia prevista en el
artículo 3.3 de la Ley 3/2005, de 23 de mayo y el artículo 16 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la
eutanasia. En este caso seré atendido por otro profesional sanitario para que se cumpla el contenido de estas instrucciones.
QUIERO QUE SE TENGAN EN CUENTA LOS SIGUIENTES CRITERIOS Y MIS PREFERENCIAS: *
No padecer dolor físico, psíquico o angustia intensa o invalidante
Poder mantener una independencia funcional suficiente que me permita realizar las actividades propias de
la vida diaria
Prefiero que no se tomen medidas desproporcionadas para prolongar mi vida por sí misma
en situaciones clínicamente irreversibles
Tener capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas
Si, transitoriamente, tengo periodos de lucidez, durante los mismos no deseo ser informado
sobre un diagnóstico fatal
*Marque las opciones elegidas
1
Documento para otorgar Instrucciones previas ante las unidades administrativas o en los servicios de atención al paciente de Instituciones y Centros Sanitarios
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BOCM-20210716-37
Prefiero permanecer en mi domicilio habitual durante los últimos días de mi vida
