C) Otras Disposiciones - CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, EMPLEO Y COMPETITIVIDAD (BOCM-20210615-19)
Convocatoria reconocimientos y menciones –  Orden de 26 de mayo de 2021, del Consejero de Economía, Empleo y Competitividad, por la que se aprueba la cuarta convocatoria de los Reconocimientos y las Menciones en Prevención de Riesgos Laborales de la Comunidad de Madrid correspondiente al año 2021
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BOCM

BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Pág. 86

MARTES 15 DE JUNIO DE 2021

B.O.C.M. Núm. 141

ANEXO

1. Datos de la persona interesada:
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1
Piso

Apellido 2
Puerta

Provincia

Municipio

Email

2.- Datos de la persona o entidad representante:
NIF / NIE
Nombre

Apellido 1
Piso

Apellido 2
Puerta

Provincia

Municipio

Email
En calidad de

3.-

Interesado/a

Representante

Sistema
Deseo ser notificado/a por correo certificado

Piso
Provincia

Puerta
Municipio

4.4.1.-

Documento nacional de identidad del solicitante o, en su caso, del representante de la sociedad o persona
autorizada. (sociedad/empresa/entidad)

1 de 4

Modelo: 2405F1

BOCM-20210615-19

Documentos que se aportan junto a la solicitud