NÚMERO 92

24193

Martes 14 de mayo de 2024

ANEXO I
MODELO DE SOLICITUD
Convocatoria.
1. E
 scala, Grupo Profesional o
Categoría
4. F
 echa DOE
Día

Mes

Código

2. F
 echa de Resolución de
la convocatoria

Código
142

5. P
 rovincia de examen

3. Forma de acceso

6. Minusvalía

Año
%
8. E
 n caso de minusvalía o discapacidad, adaptación que se solicita y
motivo de la misma

7. R
 eserva para discapacitados

Datos Personales.
9. DNI/NIF

10. P
 rimer apellido

13. F
 echa de
14. Sexo
nacimiento
Día Mes Año Varón Mujer

11. S
 egundo Apellido

15. P
 rovincia de nacimiento

17. T
 eléfono 18. C
 orreo electrónico

12. Nombre

16. Localidad de nacimiento

19. D
 omicilio: Calle o plaza y número

21. D
 omicilio: Municipio

22. D
 omicilio: Provincia

20. C.Postal

23.Domicilio: Nación

Títulos Académicos.
Exigido en la convocatoria
Otros Títulos oficiales

Datos a consignar según la convocatoria.
A)

B)

C)

El abajo firmante solicita ser admitidos a las pruebas selectivas a que se refiere la presente
instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella y que reúne las condiciones
exigidas para el ingreso a la Función Pública y las especialmente señaladas en la convocatoria anteriormente citada, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que
figuran en esta solicitud.
Asimismo, se autoriza a la Universidad para que puedan verificarse los datos académicos
oportunos en los medios oficiales que procedan.
En ...................., a ....... de ...................de 2024
SR. RECTOR MAGNÍFICO DE LA UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA