Diario Oficial de Extremadura 12-03-2024
Consejería De Presidencia, Interior Y Diálogo Social. Convenios. (2024060820)
Resolución de 27 de febrero de 2024, de la Secretaría General, por la que se da publicidad al Convenio de Colaboración para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante Servicios de Emergencias Sanitarias para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros (CCS), la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), y el Servicio Extremeño de Salud.
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NÚMERO 50

14962

Martes 12 de marzo de 2024

Núm. certificado seguro

Núm. certificado seguro

*Entidad aseguradora

Entidad aseguradora

Tercero

Cuarto

Apellidos y nombre de la persona asegurada

Apellidos y nombre de la persona asegurada

Matrícula

Matrícula

Marca

Núm. certificado seguro

Núm. certificado seguro

Entidad aseguradora

Entidad aseguradora

Marca

Motivo del traslado o Descripción de las lesiones
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Declaración responsable sobre las circunstancias del accidente


Sí

No

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Firma y Fecha
Sello
*Los campos marcados con asterisco son de obligado cumplimiento
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