Consejería De Presidencia, Interior Y Diálogo Social. Convenios. (2024060820)
Resolución de 27 de febrero de 2024, de la Secretaría General, por la que se da publicidad al Convenio de Colaboración para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante Servicios de Emergencias Sanitarias para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública entre el Consorcio de Compensación de Seguros (CCS), la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), y el Servicio Extremeño de Salud.
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NÚMERO 50
Martes 12 de marzo de 2024
14963
ANEXO I (bis)
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS
(Anexo al parte de asistencia)
D/ña........................................................................................................................
con DNI n.º ................................. y domicilio en ......................................................
........................................................................................ Teléfono ..........................
D/ña........................................................................................................................
con DNI n.º ................................. y domicilio en ......................................................
........................................................................................ Teléfono ..........................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ....................................
.............., a las ........................................ horas, en ..................................................
..................................................................................................... en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda), refiriendo las
siguientes circunstancias del accidente: .........................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
Firma del declarante
Martes 12 de marzo de 2024
14963
ANEXO I (bis)
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS
(Anexo al parte de asistencia)
D/ña........................................................................................................................
con DNI n.º ................................. y domicilio en ......................................................
........................................................................................ Teléfono ..........................
D/ña........................................................................................................................
con DNI n.º ................................. y domicilio en ......................................................
........................................................................................ Teléfono ..........................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ....................................
.............., a las ........................................ horas, en ..................................................
..................................................................................................... en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no proceda), refiriendo las
siguientes circunstancias del accidente: .........................................................................
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
Firma del declarante
