Consejería De Hacienda Y Administración Pública. Convenios. (2023060447)
Resolución de 8 de febrero de 2023, de la Secretaría General, por la que se da publicidad al Convenio de Colaboración entre el Servicio Extremeño de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Cáceres y Badajoz para la realización del Programa Asistencial de Mantenimiento con Metadona en Extremadura.
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NÚMERO 34
Viernes 17 de febrero de 2023
10545
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO III
SOLICITUD DE METADONA AL COLEGIO DE FARMACÉUTICOS
CENTRO RECEPTOR COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE: ………………………………………........…………
FARMACÉUTICO COORDINADOR/A: ………………………………………………......……………………………………
CENTRO SOLICITANTE: …………………………………………………………......…………………………………………….
Médico/a que realiza la prescripción: ………..................................................................
N.º Colegiado: ………………………………………….
Metadona Total Solicitada (Concentración 4mg/ml (0,4%)):
FECHA SOLICITUD:
PERIODO DE SOLICITUD:
CANTIDAD TOTAL DE METADONA SOLICITADA (EN ML):
N.º DE VASOS DE DISPENSACIÓN DE MEDICACIÓN DE 25 ml:
N.º DE ENVASES OPACOS DE 100/50 ml:
Firma del médico/a y sello del centro.
Viernes 17 de febrero de 2023
10545
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO III
SOLICITUD DE METADONA AL COLEGIO DE FARMACÉUTICOS
CENTRO RECEPTOR COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE: ………………………………………........…………
FARMACÉUTICO COORDINADOR/A: ………………………………………………......……………………………………
CENTRO SOLICITANTE: …………………………………………………………......…………………………………………….
Médico/a que realiza la prescripción: ………..................................................................
N.º Colegiado: ………………………………………….
Metadona Total Solicitada (Concentración 4mg/ml (0,4%)):
FECHA SOLICITUD:
PERIODO DE SOLICITUD:
CANTIDAD TOTAL DE METADONA SOLICITADA (EN ML):
N.º DE VASOS DE DISPENSACIÓN DE MEDICACIÓN DE 25 ml:
N.º DE ENVASES OPACOS DE 100/50 ml:
Firma del médico/a y sello del centro.
