Consejería De Hacienda Y Administración Pública. Convenios. (2023060447)
Resolución de 8 de febrero de 2023, de la Secretaría General, por la que se da publicidad al Convenio de Colaboración entre el Servicio Extremeño de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Cáceres y Badajoz para la realización del Programa Asistencial de Mantenimiento con Metadona en Extremadura.
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NÚMERO 34
10544
Viernes 17 de febrero de 2023
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO II
COMPROMISO DE DERIVACIÓN DEL/DE LA PACIENTE A LA OFICINA DE
FARMACIA
• Paciente D. /D.ª…………………………………………………………………………………………………………………
• Tercero autorizado (en su caso): …………………………………………………………………………………….
• Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………
• Tfno.: ………………………………………………………………………………………………………………………………
— He sido debidamente informado/a del programa asistencial de mantenimiento con metadona y me comprometo a respetar los requisitos allí establecidos para el normal desarrollo del tratamiento con metadona.
— Igualmente me comprometo a acudir a las citas que me sean programadas en el ECA
de………………………………………… para las revisiones pertinentes de valoración, revisión y
renovación de dosis prescritas.
— Doy libre y voluntariamente mi consentimiento a participar en el Programa Asistencial
de Mantenimiento con Metadona que se desarrollará en la oficina de farmacia acordada.
DNI y Firma del/de la paciente
DNI y Firma tercero autorizado
Firma y sello (facultativo ECA)
Fecha............
(Sello del Centro)
10544
Viernes 17 de febrero de 2023
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO II
COMPROMISO DE DERIVACIÓN DEL/DE LA PACIENTE A LA OFICINA DE
FARMACIA
• Paciente D. /D.ª…………………………………………………………………………………………………………………
• Tercero autorizado (en su caso): …………………………………………………………………………………….
• Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………
• Tfno.: ………………………………………………………………………………………………………………………………
— He sido debidamente informado/a del programa asistencial de mantenimiento con metadona y me comprometo a respetar los requisitos allí establecidos para el normal desarrollo del tratamiento con metadona.
— Igualmente me comprometo a acudir a las citas que me sean programadas en el ECA
de………………………………………… para las revisiones pertinentes de valoración, revisión y
renovación de dosis prescritas.
— Doy libre y voluntariamente mi consentimiento a participar en el Programa Asistencial
de Mantenimiento con Metadona que se desarrollará en la oficina de farmacia acordada.
DNI y Firma del/de la paciente
DNI y Firma tercero autorizado
Firma y sello (facultativo ECA)
Fecha............
(Sello del Centro)
