Consejería De Hacienda Y Administración Pública. Convenios. (2023060447)
Resolución de 8 de febrero de 2023, de la Secretaría General, por la que se da publicidad al Convenio de Colaboración entre el Servicio Extremeño de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Cáceres y Badajoz para la realización del Programa Asistencial de Mantenimiento con Metadona en Extremadura.
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NÚMERO 34
10543
Viernes 17 de febrero de 2023
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO I.
ORDEN DE PRESCRIPCIÓN PARA OFICINAS DE FARMACIA
Dr.:
CIP:
Col. n.º:
APELLIDOS:
N.º Interlocutor:
NOMBRE:
N.º Posición:
Fecha de nacimiento:
Centro (ECA):
Sexo:
Zona de Salud
Fecha de petición:
Área de Salud:
FARMACIA: ________________________________________________________________
MES: ____________________ Prescripción válida hasta_____________________________
AÑO: ________________
□
Modalidad dosis variable diaria.
Día
Prescripción
dosis diaria en mg.
Frecuencia de
administración diaria
Día
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
Prescripción
dosis diaria en mg.
Frecuencia de
administración diaria
16
En ______________________, a ______ de ________________ 20 ___
Sello y Firma
10543
Viernes 17 de febrero de 2023
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO I.
ORDEN DE PRESCRIPCIÓN PARA OFICINAS DE FARMACIA
Dr.:
CIP:
Col. n.º:
APELLIDOS:
N.º Interlocutor:
NOMBRE:
N.º Posición:
Fecha de nacimiento:
Centro (ECA):
Sexo:
Zona de Salud
Fecha de petición:
Área de Salud:
FARMACIA: ________________________________________________________________
MES: ____________________ Prescripción válida hasta_____________________________
AÑO: ________________
□
Modalidad dosis variable diaria.
Día
Prescripción
dosis diaria en mg.
Frecuencia de
administración diaria
Día
1
17
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29
14
30
15
31
Prescripción
dosis diaria en mg.
Frecuencia de
administración diaria
16
En ______________________, a ______ de ________________ 20 ___
Sello y Firma
