Consejería De Hacienda Y Administración Pública. Convenios. (2023060447)
Resolución de 8 de febrero de 2023, de la Secretaría General, por la que se da publicidad al Convenio de Colaboración entre el Servicio Extremeño de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Cáceres y Badajoz para la realización del Programa Asistencial de Mantenimiento con Metadona en Extremadura.
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NÚMERO 34
10546
Viernes 17 de febrero de 2023
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO IV
HOJA DE REGISTRO INDIVIDUAL
MES: _____________________ AÑO __________
PACIENTE _________________________________________________________________
DIRECCIÓN _______________________________________ TFNO ___________________
FARMACIA _________________________________________ N.º ____________________
DIRECCIÓN ________________________________________ TFNO ___________________
DÍA
DOSIS
T/E*
firma paciente/
tercero autorizado
DÍA
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
TOTAL MES
DOSIS
T/E*
*T: Tomada en farmacia. E: Entregada a paciente/tercero autorizado.
OBSERVACIONES DE LA FARMACIA:
En, ……………………………………, a…… de…………………………………………. de 20…
FIRMA FARMACÉUTICO/A
firma paciente/
tercero autorizado
10546
Viernes 17 de febrero de 2023
PROGRAMA ASISTENCIAL DE MANTENIMIENTO CON METADONA
MODELO IV
HOJA DE REGISTRO INDIVIDUAL
MES: _____________________ AÑO __________
PACIENTE _________________________________________________________________
DIRECCIÓN _______________________________________ TFNO ___________________
FARMACIA _________________________________________ N.º ____________________
DIRECCIÓN ________________________________________ TFNO ___________________
DÍA
DOSIS
T/E*
firma paciente/
tercero autorizado
DÍA
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
TOTAL MES
DOSIS
T/E*
*T: Tomada en farmacia. E: Entregada a paciente/tercero autorizado.
OBSERVACIONES DE LA FARMACIA:
En, ……………………………………, a…… de…………………………………………. de 20…
FIRMA FARMACÉUTICO/A
firma paciente/
tercero autorizado
