Servicio Extremeño De Salud. Salud Bucodental. (2021062815)
Resolución de 15 de septiembre de 2021, de la Dirección General de Asistencia Sanitaria, por la que se convoca el procedimiento de autorización para el desarrollo de la prestación de la asistencia dental establecida en el Decreto 195/2004, de 29 de diciembre, sobre asistencia dental a la población infantil y a personas con determinadas situaciones clínicas de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
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NÚMERO 185
45953
Viernes, 24 de septiembre de 2021
ANEXO I
Formulario solicitud de autorización para el desarrollo de la prestación de la asistencia dental
a la población infantil y a personas con determinadas situaciones clínicas de la Comunidad
Autónoma de Extremadura.
ANTE LA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA.
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.
D/D.ª___________________________________ con NIF ____________________________
Dentista, con Núm._____ Colegiado en el Ilustre Colegio de Dentistas de________________,
ante el SERVICIO EXREMEÑO DE SALUD COMPARECE y, como mejor proceda en Derecho,
EXPONE
Que cumple los requisitos establecidos en el artículo 4 de la Orden de 5 de julio de 2021 por
la que se regulan los requisitos y el procedimiento para la realización de la asistencia dental
establecida en el Decreto 195/2004, de 29 de diciembre, sobre asistencia dental a la población infantil y a personas con determinadas situaciones clínicas de la Comunidad Autónoma
de Extremadura, adjuntando la correspondiente documentación:
1. Que posee la titulación de odontólogo o médico especialista en estomatología que posibilite su actuación profesional, de acuerdo a la normativa vigente (adjuntar fotocopia
del título).
2. Q
ue se encuentra colegiado conforme a la normativa en vigor. (adjuntar certificado de
colegiación o pago de la última cuota).
3. Que realiza su ejercicio profesional en consulta o clínica que dispone de la Autorización
de Funcionamiento de Centros Sanitarios emitida por el Registro de Centros Establecimientos y Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura (aportar
documentación acreditativa).
4. Que se encuentra en situación de alta en el régimen especial de la Seguridad Social de
trabajadores autónomos y es titular o cotitular de la clínica dental donde trabaja o, en
su caso, que tiene suscrito contrato de trabajo con la empresa __________________,
en
la
clínica
dental
denominada
________________________,
ubicada
________________(adjuntar recibo de autónomo o copia del contrato de trabajo).
Correo electrónico______________________________________
Teléfono______________________________________________
en
45953
Viernes, 24 de septiembre de 2021
ANEXO I
Formulario solicitud de autorización para el desarrollo de la prestación de la asistencia dental
a la población infantil y a personas con determinadas situaciones clínicas de la Comunidad
Autónoma de Extremadura.
ANTE LA DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA.
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.
D/D.ª___________________________________ con NIF ____________________________
Dentista, con Núm._____ Colegiado en el Ilustre Colegio de Dentistas de________________,
ante el SERVICIO EXREMEÑO DE SALUD COMPARECE y, como mejor proceda en Derecho,
EXPONE
Que cumple los requisitos establecidos en el artículo 4 de la Orden de 5 de julio de 2021 por
la que se regulan los requisitos y el procedimiento para la realización de la asistencia dental
establecida en el Decreto 195/2004, de 29 de diciembre, sobre asistencia dental a la población infantil y a personas con determinadas situaciones clínicas de la Comunidad Autónoma
de Extremadura, adjuntando la correspondiente documentación:
1. Que posee la titulación de odontólogo o médico especialista en estomatología que posibilite su actuación profesional, de acuerdo a la normativa vigente (adjuntar fotocopia
del título).
2. Q
ue se encuentra colegiado conforme a la normativa en vigor. (adjuntar certificado de
colegiación o pago de la última cuota).
3. Que realiza su ejercicio profesional en consulta o clínica que dispone de la Autorización
de Funcionamiento de Centros Sanitarios emitida por el Registro de Centros Establecimientos y Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura (aportar
documentación acreditativa).
4. Que se encuentra en situación de alta en el régimen especial de la Seguridad Social de
trabajadores autónomos y es titular o cotitular de la clínica dental donde trabaja o, en
su caso, que tiene suscrito contrato de trabajo con la empresa __________________,
en
la
clínica
dental
denominada
________________________,
ubicada
________________(adjuntar recibo de autónomo o copia del contrato de trabajo).
Correo electrónico______________________________________
Teléfono______________________________________________
en
