NÚMERO 101

26249

Viernes, 28 de mayo de 2021

REGISTRO DE ENTRADA

Dirección General de Servicios Sociales, Infancia y Familias

ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA FINANCIACIÓN DE PROGRAMA DE INCLUSIÓN SOCIAL PARA
COLECTIVOS EN SITUACIÓN O RIESGO DE EXCLUSIÓN SOCIAL
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL

Nombre de la entidad
Siglas entidad
Número de inscripción en el registro administrativo
correspondiente
Dirección
Municipio
C.P.
Núm. Teléfono
Correo electrónico
Nombre y Apellidos del o
de la representante legal

NIF

Provincia
NIF

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN
(Cumplimentar solo cuando sea diferente a los datos de la entidad reflejados en el apartado anterior)

Nombre de la
entidad
Dirección
Municipio

Nombre y
apellidos

C.P.

Provincia

Correo electrónico
DATOS RELATIVOS AL PROGRAMA PARA EL QUE SOLICITA SUBVENCIÓN
Denominación del programa

Coste total del
programa

Cuantía de la subvención que
solicita a la Consejería de Sanidad y
Servicios Sociales

DATOS RELATIVOS AL NÚMERO DE CUENTA DADO DE ALTA EN EL SISTEMA DE TERCEROS DE LA JUNTA DE
EXTREMADURA EN EL QUE SE ABONARÁ LA SUBVENCIÓN EN EL CASO DE SER CONCEDIDA
(En caso de que el número de cuenta no esté dado de alta deberá aportarse Documento de Alta a Terceros)
DENOMINACIÓN DE
LA ENTIDAD
IBAN

ENTIDAD

SUCURSAL

D.C

NÚMERO DE CUENTA

DECLARO
La persona firmante de la presente solicitud, como representante legal de la entidad y en nombre de ella, DECLARO:
PRIMERO. - La veracidad de los datos consignados en esta solicitud y en la documentación que se acompaña, así
como conocer lo establecido en el Orden de 24 de mayo de 2021 por la que se establecen las bases reguladoras de
las subvenciones destinadas a financiar programas de inclusión social para colectivos en situación o riesgo de
exclusión social (DOE núm. ___, de ____).

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