III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, JUSTICIA Y RELACIONES CON LAS CORTES. Convenios. (BOE-A-2024-6277)
Resolución de 21 de marzo de 2024, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias y el resarcimiento del gasto, para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública.
17 páginas totales
Página
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 77
Jueves 28 de marzo de 2024
Sec. III. Pág. 36226
EMERGENCIAS MÉDICAS
PARTE DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO
*Base asistencial/Unidad actuante
Equipo responsable de la asistencia
Datos del servicio
*Fecha de prestación del servicio
*Hospital emisor
Población
*Hospital receptor
Población
Persona lesionada
*Apellidos y Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
□ Conductor
□ Ocupante
□ Peatón
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Matrícula
Marca
Segundo
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Cuarto
Marca
Marca
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Motivo del traslado o Descripción de las lesiones
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Declaración responsable sobre las circunstancias del accidente
□ Sí
□ No
Firma y Fecha
Sello
*Los campos marcados con asterisco son de obligado cumplimiento
cve: BOE-A-2024-6277
Verificable en https://www.boe.es
Matrícula
Matrícula
Núm. 77
Jueves 28 de marzo de 2024
Sec. III. Pág. 36226
EMERGENCIAS MÉDICAS
PARTE DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO
*Base asistencial/Unidad actuante
Equipo responsable de la asistencia
Datos del servicio
*Fecha de prestación del servicio
*Hospital emisor
Población
*Hospital receptor
Población
Persona lesionada
*Apellidos y Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
□ Conductor
□ Ocupante
□ Peatón
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Matrícula
Marca
Segundo
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Cuarto
Marca
Marca
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Motivo del traslado o Descripción de las lesiones
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Declaración responsable sobre las circunstancias del accidente
□ Sí
□ No
Firma y Fecha
Sello
*Los campos marcados con asterisco son de obligado cumplimiento
cve: BOE-A-2024-6277
Verificable en https://www.boe.es
Matrícula
Matrícula
