III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, JUSTICIA Y RELACIONES CON LAS CORTES. Convenios. (BOE-A-2024-6277)
Resolución de 21 de marzo de 2024, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias y el resarcimiento del gasto, para los ejercicios 2024-2027 en el ámbito de la sanidad pública.
17 páginas totales
Página
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 77
Jueves 28 de marzo de 2024
Sec. III. Pág. 36225
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo responsable de la asistencia ............................................................................................................................
Traslado con medios propios
SI □
NO □
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
□ Conductor
□ Ocupante
□ Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Segundo
*Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Matrícula
Matrícula
Marca
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Descripción de las lesiones
Firma y fecha
Sello
*Los campos marcados con un asterisco son de obligada cumplimentación.
cve: BOE-A-2024-6277
Verificable en https://www.boe.es
Marca
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Núm. 77
Jueves 28 de marzo de 2024
Sec. III. Pág. 36225
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo responsable de la asistencia ............................................................................................................................
Traslado con medios propios
SI □
NO □
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Edad
Dirección
Población
Teléfono
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Hora
*Condición de la persona lesionada
□ Conductor
□ Ocupante
□ Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene condición de
persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Segundo
*Matrícula
Matrícula
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona asegurada
Matrícula
Matrícula
Marca
Marca
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Descripción de las lesiones
Firma y fecha
Sello
*Los campos marcados con un asterisco son de obligada cumplimentación.
cve: BOE-A-2024-6277
Verificable en https://www.boe.es
Marca
Apellidos y nombre de la persona asegurada
