I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Seguridad Social. Incapacidad temporal. (BOE-A-2023-781)
Orden ISM/2/2023, de 11 de enero, por la que se modifica la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, por la que se desarrolla el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 11
Viernes 13 de enero de 2023
Sec. I. Pág. 4957
ANEXO III
DATOS ECONÓMICOS A CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA
Primer apellido
Segundo apellido
Nº de la Seg. Social
Nombre
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Localidad
Provincia
Nombre de la empresa
Puesto de trabajo
DNI-NIE-pasaporte
Número Bloque Escalera
Código postal
Teléfono móvil
Piso
Puerta
Teléfono fijo
CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL:
Fecha de AT o EP
DATOS GENERALES
Código de cuenta de cotización (CCC)
Código nacional de ocupación (CNO)(1)
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA
CONTRATOS:
A tiempo parcial/fijos discontinuos:(2)
8-021 bis V.2
Suma bases cotización
Suma de días naturales
Resto de contratos:
Para contingencias comunes y profesionales:
Base de cotización(3)
Días cotizados/mes(4)
Cotizaciones del año anterior por otros conceptos/días(5)
Sólo para contingencias profesionales:
Cotizaciones del año anterior por horas extras/días(6)
Descripción funciones desempeñadas por la persona trabajadora
cve: BOE-A-2023-781
Verificable en https://www.boe.es
20220701
Régimen
Núm. 11
Viernes 13 de enero de 2023
Sec. I. Pág. 4957
ANEXO III
DATOS ECONÓMICOS A CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA
Primer apellido
Segundo apellido
Nº de la Seg. Social
Nombre
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Localidad
Provincia
Nombre de la empresa
Puesto de trabajo
DNI-NIE-pasaporte
Número Bloque Escalera
Código postal
Teléfono móvil
Piso
Puerta
Teléfono fijo
CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL:
Fecha de AT o EP
DATOS GENERALES
Código de cuenta de cotización (CCC)
Código nacional de ocupación (CNO)(1)
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA
CONTRATOS:
A tiempo parcial/fijos discontinuos:(2)
8-021 bis V.2
Suma bases cotización
Suma de días naturales
Resto de contratos:
Para contingencias comunes y profesionales:
Base de cotización(3)
Días cotizados/mes(4)
Cotizaciones del año anterior por otros conceptos/días(5)
Sólo para contingencias profesionales:
Cotizaciones del año anterior por horas extras/días(6)
Descripción funciones desempeñadas por la persona trabajadora
cve: BOE-A-2023-781
Verificable en https://www.boe.es
20220701
Régimen
