I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Servicios portuarios. (BOE-A-2022-2465)
Real Decreto 128/2022, de 15 de febrero, sobre instalaciones portuarias receptoras de desechos de buques.
33 páginas totales
Página
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 40
Miércoles 16 de febrero de 2022
Sec. I. Pág. 19579
ANEXO III
Modelo de recibo de entrega de desechos
ESPAÑA
SPAIN
RECIBO DE ENTREGA DE DESECHOS MARPOL
MARPOL WASTE DELIVERY RECEIPT
El gestor de la instalación portuaria receptora deberá facilitar este formulario al capitán del buque que haya entregado desechos de conformidad
con el artículo 17 del Real Decreto 128/2022, de 15 de febrero, sobre instalaciones portuarias receptoras de desechos de buques.
The designated representative of the port reception facility provider shall provide the following form to the master of a ship that has delivered
waste in accordance with Article 17 of Royal Decree 128/202, of February 15, on port reception facilities of waste from ships.
La instalación portuaria receptora abajo mencionada, autorizada por la Administración española.
The bellow reception facility, authorized by the Spanish Administration.
1. PORMENORES DE LA INSTALACIÓN PORTUARIA RECEPTORA Y DEL PUERTO
PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS
1.1. Nombre de la localidad/terminal:
1.1. Location/Terminal name:
1.2. Proveedor(es) de la instalación portuaria receptora:
1.2. Reception facility provider(s):
1.3. Proveedor(es) de la instalación de tratamiento, si difieren de la anterior:
1.3. Treatment facility provider(s) – if different from above:
1.4. Fecha y hora de la descarga de desechos:
desde:
hasta:
1.4. Waste Discharge Date and Time:
from:
to:
2. PORMENORES DEL BUQUE / SHIP PARTICULARS
2.1. Nombre del buque:
2.5. Propietario o armador:
2.1. Name of ship:
2.5. Owner or operator:
2.6. Número o letras distintivos:
2.6. Distinctive number or letter:
Número MMSI:
MMSI number:
2.3. Arqueo bruto:
2.3. Gross tonnage:
2.4. Tipo de buque:
2.4. Type of ship:
Petrolero
Oil tanker
Buque tanque
Quimiquero
Chemical tanker
Buque de pasaje
Passenger ship
Otro buque de carga
distinto de los anteriores
Other cargo ship
3. TIPO Y CANTIDAD ESTIMADA DE DESECHOS RECIBIDOS
TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED
Cantidad (m3)
Anexo I del MARPOL
Quantity (m3)
Hidrocarburos
MARPOL, Annex I - Oil
Aguas de sentina oleosas
Oily bilge water
Residuos oleosos (fangos)
Oily residues (sludge)
Aguas oleosas procedentes del lavado de tanques
Oily tank washings
Agua de lastre sucia
Dirty ballast water
Depósitos y fangos procedentes de la limpieza de
tanques
Scale and sludge from tank cleaning
Otros (especifíquense)
Other (please specify)
2.7. Estado de abanderamiento:
2.7. Flag State:
Granelero
Buque
Bulk carrier
portacontenedores
Container
Buque de
Otro (especifíquese)
transbordo
Other (specify)
rodado Ro-ro
Anexo II del MARPOL
Sustancias nocivas líquidas
MARPOL. Annex II - NLS
Sustancia de categoría X
Category X substance
Sustancia de categoríaY
Category Y substance
Sustancia de categoría Z
Category Z substance
Otras sustancias
OS - other substances
Anexo IV del MARPOL
Aguas sucias
MARPOL. Annex IV- Sewage
(1) Indíquese el nombre de expedición correcto de la sustancia nociva líquida en cuestión.
/ Indicate the proper shipping name of the NLS involved.
Cantidad (m3) /
Nombre1
Quantity (m3) /
Name1
/
/
/
/
Cantidad (m3)
Quantity (m3).
cve: BOE-A-2022-2465
Verificable en https://www.boe.es
2.2. Número OMI:
2.2. IMO number:
Núm. 40
Miércoles 16 de febrero de 2022
Sec. I. Pág. 19579
ANEXO III
Modelo de recibo de entrega de desechos
ESPAÑA
SPAIN
RECIBO DE ENTREGA DE DESECHOS MARPOL
MARPOL WASTE DELIVERY RECEIPT
El gestor de la instalación portuaria receptora deberá facilitar este formulario al capitán del buque que haya entregado desechos de conformidad
con el artículo 17 del Real Decreto 128/2022, de 15 de febrero, sobre instalaciones portuarias receptoras de desechos de buques.
The designated representative of the port reception facility provider shall provide the following form to the master of a ship that has delivered
waste in accordance with Article 17 of Royal Decree 128/202, of February 15, on port reception facilities of waste from ships.
La instalación portuaria receptora abajo mencionada, autorizada por la Administración española.
The bellow reception facility, authorized by the Spanish Administration.
1. PORMENORES DE LA INSTALACIÓN PORTUARIA RECEPTORA Y DEL PUERTO
PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS
1.1. Nombre de la localidad/terminal:
1.1. Location/Terminal name:
1.2. Proveedor(es) de la instalación portuaria receptora:
1.2. Reception facility provider(s):
1.3. Proveedor(es) de la instalación de tratamiento, si difieren de la anterior:
1.3. Treatment facility provider(s) – if different from above:
1.4. Fecha y hora de la descarga de desechos:
desde:
hasta:
1.4. Waste Discharge Date and Time:
from:
to:
2. PORMENORES DEL BUQUE / SHIP PARTICULARS
2.1. Nombre del buque:
2.5. Propietario o armador:
2.1. Name of ship:
2.5. Owner or operator:
2.6. Número o letras distintivos:
2.6. Distinctive number or letter:
Número MMSI:
MMSI number:
2.3. Arqueo bruto:
2.3. Gross tonnage:
2.4. Tipo de buque:
2.4. Type of ship:
Petrolero
Oil tanker
Buque tanque
Quimiquero
Chemical tanker
Buque de pasaje
Passenger ship
Otro buque de carga
distinto de los anteriores
Other cargo ship
3. TIPO Y CANTIDAD ESTIMADA DE DESECHOS RECIBIDOS
TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED
Cantidad (m3)
Anexo I del MARPOL
Quantity (m3)
Hidrocarburos
MARPOL, Annex I - Oil
Aguas de sentina oleosas
Oily bilge water
Residuos oleosos (fangos)
Oily residues (sludge)
Aguas oleosas procedentes del lavado de tanques
Oily tank washings
Agua de lastre sucia
Dirty ballast water
Depósitos y fangos procedentes de la limpieza de
tanques
Scale and sludge from tank cleaning
Otros (especifíquense)
Other (please specify)
2.7. Estado de abanderamiento:
2.7. Flag State:
Granelero
Buque
Bulk carrier
portacontenedores
Container
Buque de
Otro (especifíquese)
transbordo
Other (specify)
rodado Ro-ro
Anexo II del MARPOL
Sustancias nocivas líquidas
MARPOL. Annex II - NLS
Sustancia de categoría X
Category X substance
Sustancia de categoríaY
Category Y substance
Sustancia de categoría Z
Category Z substance
Otras sustancias
OS - other substances
Anexo IV del MARPOL
Aguas sucias
MARPOL. Annex IV- Sewage
(1) Indíquese el nombre de expedición correcto de la sustancia nociva líquida en cuestión.
/ Indicate the proper shipping name of the NLS involved.
Cantidad (m3) /
Nombre1
Quantity (m3) /
Name1
/
/
/
/
Cantidad (m3)
Quantity (m3).
cve: BOE-A-2022-2465
Verificable en https://www.boe.es
2.2. Número OMI:
2.2. IMO number:
