BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 40

Miércoles 16 de febrero de 2022

Sec. I. Pág. 19577

ANEXO II
Formulario de notificación previa

ESPAÑA

SPAIN

Formulario de notificación previa para la entrega de desechos en instalaciones portuarias receptoras
Advance notification form for wastes delivery to port reception facilities
Notificación de la entrega de desechos a:
(nombre del puerto de escala a que se refiere el artículo 16 del Real Decreto 128/2022, de 15 de febrero, sobre
instalaciones portuarias receptoras de desechos de buques.
El presente formulario debe llevarse a bordo del buque junto con el correspondiente Libro de registro de hidrocarburos, Libro de registro de carga, Libro de registro de basuras o plan
de gestión de basuras exigidos por el Convenio MARPOL.
Notification of the delivery of waste to:
(enter name of port of call, as referred to in Article 16 of Royal Decree 128/2022, of February 15, on port
reception facilities of waste from ships.
This form should be retained on board the ship along with the appropriate Oil Record Book, Cargo Record Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by
the MARPOL Convention.
1. PORMENORES DEL BUQUE / SHIP PARTICULARS
1.1. Nombre del buque:
1.1. Name of ship:
1.2. Número OMI:
1.2. IMO number:

1.3. Arqueo bruto:
1.3. Gross tonnage:
1.4. Tipo de buque:
1.4. Type of ship:

Petrolero
Oil tanker
Buque de carga distinto
de los anteriores
Other cargo ship

2.

1.5. Propietario o armador:
1.5. Owner or operator:
1.6. Número o letras distintivos:
1.6. Distinctive number or letter:
Número MMSI:
MMSI number:

1.7. Estado de abanderamiento:
1.7. Flag State:
Buque tanque
Granelero
quimiquero
Bulk carrier
Chemical tanker
Buque de pasaje
Buque de
Passenger ship
transbordo
rodado (Ro-ro)

Buque
portacontenedores
Container
Otro (especifíquese)
Other (specify)

PORMENORES DEL PUERTO Y DEL VIAJE / PORT AND VOYAGE PARTICULARS

2.1 Nombre de la localidad terminal:
2.1 Location/terminal name:

2.6 Último puerto en el que se entregaron desechos:
2.6 Last port where wastes were delivered:

2.2 Fecha y hora estimada de la llegada (ETA):
2.2 Estimated arrival date and time (ETA):
2.3 Fecha y hora estimada de la partida (ETD):
2.3 Estimated departure date and time:
2.4 Último puerto y país:
2.4 Last port and country:
2.5 Siguiente puerto o país (si se conoce):
2.5 Next port and country (if known):

2.7 Fecha de la última entrega:
2.7 Date of last delivery:
2.8 Siguiente puerto de entrega:
2.8 Next port of delivery:
2.9 Persona que presenta este formulario (si es distinta del
capitán)
2.9 Person submitting this form (if other than master):

Fecha (Date):_______/________/_____

Hora (Time): ____:____
El Capitán (Master)

cve: BOE-A-2022-2465
Verificable en https://www.boe.es

CONFIRMO que los datos contenidos en este documento son exactos y correctos y que existe a bordo suficiente capacidad específica para
almacenar todos los desechos generados entre esta notificación y el próximo puerto en el que entregaré los desechos.
(I CONFIRM that the Information of this document is accurate and correct and that there is sufficient dedicated storage capacity onboard
to store all waste generated between this notification and the next port at which waste will be delivered)