III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE JUSTICIA. Mutualidad General Judicial. Asistencia sanitaria. (BOE-A-2022-985)
Resolución de 5 de enero de 2022, de la Mutualidad General Judicial, por la que se publica el concierto para la asistencia sanitaria en territorio nacional de beneficiarios durante 2022, 2023 y 2024 y la relación de entidades de seguro que han suscrito el mismo.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 18
Viernes 21 de enero de 2022
Sec. III. Pág. 6795
5.3.5 El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad la
asistencia con medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la
comunicación, aportando el correspondiente informe médico de urgencias, a la mayor
brevedad posible.
Cuando la Entidad reciba la comunicación de la asistencia de un beneficiario en
medios no concertados deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la
recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia de la
misma, si reconoce la existencia de la situación de urgencia vital y, por tanto, acepta el
pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera obligada al pago por
entender que no ha existido una situación de urgencia de carácter vital.
En el supuesto de que la Entidad reconozca la existencia de la situación de urgencia
vital deberá comunicar al proveedor sanitario que se hace cargo directamente de los
gastos ocasionados, a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a
la Entidad.
Si el beneficiario hubiera abonado los gastos, la Entidad deberá efectuar el pago
dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el beneficiario solicite el
reintegro, presentando los justificantes de los gastos.
En caso de incumplimiento de esta obligación, el beneficiario podrá presentar
reclamación a MUGEJU según el procedimiento abreviado de reclamación regulado en
la cláusula 5.4.
En el supuesto de que la Entidad no se considere obligada al pago por entender que
no ha existido la situación de urgencia vital, emitirá, en un plazo máximo de siete días
diez días naturales, informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará
traslado del mismo al beneficiario y MUGEJU.
5.4
Procedimiento de reclamación abreviado.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reembolso de los gastos
derivados del uso de medios ajenos por falta de disponibilidad de medios, recogida en la
cláusula 3.2.4.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación recogida en la
cláusula 5.2.2.a) de hacerse cargo de los gastos derivados de la asistencia en los
supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reintegro de gastos al
beneficiario en el plazo de diez días, en el caso de que la Entidad haya reconocido un
supuesto de urgencia vital, según lo previsto en la cláusula 5.3.6.
En estos supuestos, el beneficiario podrá presentar reclamación ante la
delegación de MUGEJU de la provincia donde hayan tenido lugar los hechos. La
delegación de MUGEJU documentará el oportuno expediente y dará audiencia a la
Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere
oportunas, trámite que se realizará por correo electrónico o por cualquier otro medio
electrónico.
Transcurrido ese plazo, de no alcanzarse un acuerdo, la delegación provincial
de MUGEJU remitirá en el plazo de 10 días el expediente a los servicios
centrales de MUGEJU para su resolución por parte de la Gerencia de MUGEJU.
En su caso, MUGEJU procederá a pagar al beneficiario los gastos correspondientes
por cuenta de la Entidad, conforme al procedimiento regulado en la cláusula 7.5.4 del
Concierto.
cve: BOE-A-2022-985
Verificable en https://www.boe.es
Se establece un procedimiento abreviado de reclamación para los siguientes
supuestos:
Núm. 18
Viernes 21 de enero de 2022
Sec. III. Pág. 6795
5.3.5 El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad la
asistencia con medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la
comunicación, aportando el correspondiente informe médico de urgencias, a la mayor
brevedad posible.
Cuando la Entidad reciba la comunicación de la asistencia de un beneficiario en
medios no concertados deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la
recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia de la
misma, si reconoce la existencia de la situación de urgencia vital y, por tanto, acepta el
pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera obligada al pago por
entender que no ha existido una situación de urgencia de carácter vital.
En el supuesto de que la Entidad reconozca la existencia de la situación de urgencia
vital deberá comunicar al proveedor sanitario que se hace cargo directamente de los
gastos ocasionados, a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a
la Entidad.
Si el beneficiario hubiera abonado los gastos, la Entidad deberá efectuar el pago
dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el beneficiario solicite el
reintegro, presentando los justificantes de los gastos.
En caso de incumplimiento de esta obligación, el beneficiario podrá presentar
reclamación a MUGEJU según el procedimiento abreviado de reclamación regulado en
la cláusula 5.4.
En el supuesto de que la Entidad no se considere obligada al pago por entender que
no ha existido la situación de urgencia vital, emitirá, en un plazo máximo de siete días
diez días naturales, informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará
traslado del mismo al beneficiario y MUGEJU.
5.4
Procedimiento de reclamación abreviado.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reembolso de los gastos
derivados del uso de medios ajenos por falta de disponibilidad de medios, recogida en la
cláusula 3.2.4.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación recogida en la
cláusula 5.2.2.a) de hacerse cargo de los gastos derivados de la asistencia en los
supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1.
Incumplimiento por parte de la Entidad de la obligación de reintegro de gastos al
beneficiario en el plazo de diez días, en el caso de que la Entidad haya reconocido un
supuesto de urgencia vital, según lo previsto en la cláusula 5.3.6.
En estos supuestos, el beneficiario podrá presentar reclamación ante la
delegación de MUGEJU de la provincia donde hayan tenido lugar los hechos. La
delegación de MUGEJU documentará el oportuno expediente y dará audiencia a la
Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere
oportunas, trámite que se realizará por correo electrónico o por cualquier otro medio
electrónico.
Transcurrido ese plazo, de no alcanzarse un acuerdo, la delegación provincial
de MUGEJU remitirá en el plazo de 10 días el expediente a los servicios
centrales de MUGEJU para su resolución por parte de la Gerencia de MUGEJU.
En su caso, MUGEJU procederá a pagar al beneficiario los gastos correspondientes
por cuenta de la Entidad, conforme al procedimiento regulado en la cláusula 7.5.4 del
Concierto.
cve: BOE-A-2022-985
Verificable en https://www.boe.es
Se establece un procedimiento abreviado de reclamación para los siguientes
supuestos:
