III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Convenios. (BOE-A-2021-9365)
Resolución de 28 de mayo de 2021, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, de asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico para el ejercicio 2021.
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 134
Sábado 5 de junio de 2021
Sec. III. Pág. 68926
ANEXO II
Seguro de responsabilidad civil derivada del uso y circulación de vehículos a
motor, de suscripción
ANEXO II obligatoria
Seguro de responsabilidadPARTE
civil derivada
del uso y circulación de vehículos
DE ASISTENCIA
a motor, de suscripción obligatoria
Parte de asistencia
1.- Centro asistencial*: ________________________________________________________________
Domicilio*:_______________________________________________________________________
Teléfono._________________ Población*:______________________________________________
Servicio y facultativo responsable de la asistencia:________________________________________
________________________________________________________________________________
2.- Lesionado.Nombre y apellidos*:______________________________________________________________
DNI* (número, menor, extranjero, desconocido): ___________________ Edad: _______________
Domicilio: _______________________________________ Fecha de asistencia*:______________
Hora.- __________________________ Fecha del siniestro*:______________________________
Lugar del siniestro.- ______________________________________________________________
Condición del lesionado* (conductor, ocupante, peatón.): _________________________________
3.- Vehículo respecto del cual ostenta esta condición
Matrícula*:____________________ Marca: ___________________________________________
Motocicleta-Ciclomotor SI NO Número de certificado de seguro: _______________________
Entidad Aseguradora*: ____________________________________________________________
En el caso de intervención en el siniestro de más de un vehículo.Nombre del asegurado:____________________________________________________________
Matrícula: _____________________ Marca: ___________________________________________
Número de certificado de seguro: ___________________________________________________
Entidad Aseguradora:- ____________________________________________________________
Nombre del asegurado: ___________________________________________________________
Matrícula:______________________________ Marca:___________________________________
Número de certificado de seguro:____________________________________________________
Entidad Aseguradora:_____________________________________________________________
4.- Descripción de las lesiones que padece el lesionado:*
(Al menos uno de los apartados debe ser cumplimentado)
TCE
LESION MEDULAR
FRACTURAS
CONTUSIONES )
OTROS: ______________________________________________________________
Estos datos corresponden a la mejor información disponible sobre la situación del lesionado en el
momento de cumplimentar este parte. Por tanto, no es vinculante en relación al tratamiento y las
prestaciones futuras a recibir por el lesionado como consecuencia del accidente de circulación.
5.- Otras informaciones
- INGRESO HOSPITALARIO*: NO
SI
Los epígrafes señalados con * serán de obligado cumplimiento.
Centro asistencial, fecha y firma
cve: BOE-A-2021-9365
Verificable en https://www.boe.es
-
Núm. 134
Sábado 5 de junio de 2021
Sec. III. Pág. 68926
ANEXO II
Seguro de responsabilidad civil derivada del uso y circulación de vehículos a
motor, de suscripción
ANEXO II obligatoria
Seguro de responsabilidadPARTE
civil derivada
del uso y circulación de vehículos
DE ASISTENCIA
a motor, de suscripción obligatoria
Parte de asistencia
1.- Centro asistencial*: ________________________________________________________________
Domicilio*:_______________________________________________________________________
Teléfono._________________ Población*:______________________________________________
Servicio y facultativo responsable de la asistencia:________________________________________
________________________________________________________________________________
2.- Lesionado.Nombre y apellidos*:______________________________________________________________
DNI* (número, menor, extranjero, desconocido): ___________________ Edad: _______________
Domicilio: _______________________________________ Fecha de asistencia*:______________
Hora.- __________________________ Fecha del siniestro*:______________________________
Lugar del siniestro.- ______________________________________________________________
Condición del lesionado* (conductor, ocupante, peatón.): _________________________________
3.- Vehículo respecto del cual ostenta esta condición
Matrícula*:____________________ Marca: ___________________________________________
Motocicleta-Ciclomotor SI NO Número de certificado de seguro: _______________________
Entidad Aseguradora*: ____________________________________________________________
En el caso de intervención en el siniestro de más de un vehículo.Nombre del asegurado:____________________________________________________________
Matrícula: _____________________ Marca: ___________________________________________
Número de certificado de seguro: ___________________________________________________
Entidad Aseguradora:- ____________________________________________________________
Nombre del asegurado: ___________________________________________________________
Matrícula:______________________________ Marca:___________________________________
Número de certificado de seguro:____________________________________________________
Entidad Aseguradora:_____________________________________________________________
4.- Descripción de las lesiones que padece el lesionado:*
(Al menos uno de los apartados debe ser cumplimentado)
TCE
LESION MEDULAR
FRACTURAS
CONTUSIONES )
OTROS: ______________________________________________________________
Estos datos corresponden a la mejor información disponible sobre la situación del lesionado en el
momento de cumplimentar este parte. Por tanto, no es vinculante en relación al tratamiento y las
prestaciones futuras a recibir por el lesionado como consecuencia del accidente de circulación.
5.- Otras informaciones
- INGRESO HOSPITALARIO*: NO
SI
Los epígrafes señalados con * serán de obligado cumplimiento.
Centro asistencial, fecha y firma
cve: BOE-A-2021-9365
Verificable en https://www.boe.es
-
