III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Convenios. (BOE-A-2021-9365)
Resolución de 28 de mayo de 2021, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, de asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico para el ejercicio 2021.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 134
Sábado 5 de junio de 2021
Sec. III. Pág. 68927
ANEXO
ANEXO III
III
Declaración responsable para el consorcio de compensación de seguros
D./Dña._____________________________________________,con DNI n.º ______________
domicilio en _________________________________________________________________
Teléfono ___________________________________________________________________
D./Dña. ____________________________________________,con DNI n.º ______________
y domicilio en _______________________________________________________________
Teléfono ___________________________________________________________________
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha _______________ ,
a las _________ horas, en _____________________________________________________,
en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no
proceda), refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: _______________________
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Fecha:…………………………………………………………………
cve: BOE-A-2021-9365
Verificable en https://www.boe.es
Firma:……………………………………………………………..
Núm. 134
Sábado 5 de junio de 2021
Sec. III. Pág. 68927
ANEXO
ANEXO III
III
Declaración responsable para el consorcio de compensación de seguros
D./Dña._____________________________________________,con DNI n.º ______________
domicilio en _________________________________________________________________
Teléfono ___________________________________________________________________
D./Dña. ____________________________________________,con DNI n.º ______________
y domicilio en _______________________________________________________________
Teléfono ___________________________________________________________________
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha _______________ ,
a las _________ horas, en _____________________________________________________,
en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que no
proceda), refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: _______________________
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Fecha:…………………………………………………………………
cve: BOE-A-2021-9365
Verificable en https://www.boe.es
Firma:……………………………………………………………..
