BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 89

Miércoles 14 de abril de 2021

Sec. I. Pág. 42560

MODELO DE CERTIFICADO DE DESTRUCCIÓN O DE TRATAMIENTO
MEDIOAMBIENTAL:
COMUNIDAD AUTÓNOMA DE …….................................
ORGANISMO COMPETENTE EN MEDIO AMBIENTE DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA
LOGOTIPO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA

000000
(Espacio para otras lenguas oficiales, en adelante EOLO)
1. Datos del vehículo a descontaminar (EOLO)
1.1 Marca

1.2 Modelo

1.3 Tipo

(EOLO)
1.4 Matrícula
(EOLO)

(EOLO)

(EOLO)
1.7 Combustible: (EOLO)

1.7.1 Gasolina (EOLO)

1.7.2 Gasóleo (EOLO)

1.7.3 Otros (EOLO)

1.5 Fecha
de
matriculaci
ón (EOLO)

1.6 País de
matriculaci
ón (EOLO)

…………………

1.8 Número de identificación (Bastidor)
(EOLO)
1.9 Estado
(EOLO)

1.9. 1 Entero
(EOLO)

1.9.2 Parcialmente desmontado
(EOLO)

1.9.3 Siniestrado
(EOLO)

1.10 Otros datos de interés (EOLO)

2. Datos del titular del vehículo entregado (EOLO)
2.1 Nombre y apellidos del titular ó denominación de la Razón
Social
(EOLO)
2.2 CIF / DNI / NIE / Otro
(EOLO)

2.3 Nacionalidad
(EOLO)

2.4 Dirección
(EOLO)
2.5 Municipio
(EOLO)

2.6 Código postal
(EOLO)

2.7 Provincia
(EOLO)

2.8 País
(EOLO)

ue he entregado el vehículo reseñado en esta Instalación de
Recepción (EOLO)
1

2.9 Nombre y apellidos (EOLO)
2.10 CIF / DNI / NIE / Otro 1
(EOLO)
2.11 Concepto de
representación
(EOLO)

Firma del titular o representante
(EOLO)
2.12 Fecha (EOLO): …. /…. / 202..

3. Datos de la instalación de recepción de vehículos (EOLO)
3.1 Nombre o Razón social
(EOLO)
3.2 CIF
3.3 Dirección
(EOLO)
(EOLO)
3.4 Municipio
(EOLO)
3.6 Provincia
(EOLO)

3.5 Código postal
(EOLO)
3.7 País
(EOLO)

Instalación de recepción (sello y firma)
(EOLO)

3.8 Fecha (EOLO): …. /. . . . /202 . . .

4. Datos del centro autorizado de tratamiento de vehículos (A cumplimentar por el propio centro)
(EOLO)

4.5 Dirección centro gestor
(EOLO)
4.7 Código postal
4.8 Provincia
(EOLO)
(EOLO)
4.11 Persona responsable
(EOLO)
3 Número de Identificación Medio Ambiental (NIMA) del Centro
(EOLO)

4.9 Teléfono
(EOLO)
4.12 E-mail
(EOLO)

CERTIFICO POR LA PRESENTE: haber verificado sobre el mismo vehículo que su número de serie,
reproducido en el chasis, así como su placa de matrícula, corresponden al vehículo entregado.
Procediendo a cumplir con el apartado del art. 7 del R.D. 20/2017, realizando las operaciones de
descontaminación, cumpliendo así con lo establecido en el anexo IV y de manera que se favorezca la
reutilización y el reciclado, por este orden.

4.6 Municipio
(EOLO)

4.2 CIF
(EOLO)
4.4 N.I.R.I.
(EOLO)

4.10 Fax
(EOLO)

La persona que firma se hace responsable de la aceptación del residuo
descrito para su tratamiento apropiado, de acuerdo con el Real Decreto
20/2017, de 20 de enero, sobre los vehículos al final de su vida útil.

(EOLO)

5.3 Fecha

DECLARO (EOLO)

(EOLO)
Gestor (Sello y firma) (EOLO)

Que se adjunta el correspondiente documento de matriculación
La inexistencia del documento de matriculación
1

1. A cumplimentar sólo en caso de que el titular del vehículo no coincida con la persona que realiza la entrega
Ejemplar para: Organismo ambiental en la Comunidad Autónoma/Dirección General de Tráfico/Centro Autorizado de Tratamiento/Instalación de Recepción

cve: BOE-A-2021-5868
Verificable en https://www.boe.es

4.1 Nombre o Razón social
(EOLO)
4.3 Número de Inscripción en el Registro de Producción y Gestor de Residuos como gestor de Residuos
Peligrosos:
(EOLO)