III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Convenios. (BOE-A-2021-3918)
Resolución de 5 de marzo de 2021, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias para los ejercicios 2021-2023 en el ámbito de la sanidad pública.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 61

Viernes 12 de marzo de 2021

Sec. III. Pág. 28915

Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Matrícula
Marca

Matrícula

Núm. certificado seguro

Núm. certificado seguro

*Entidad aseguradora

Entidad aseguradora

Tercero

Cuarto

Matrícula

Marca

Segundo
Marca

Matrícula

Marca

Núm. certificado seguro

Núm. certificado seguro

Entidad aseguradora

Entidad aseguradora

Motivo del traslado o Descripción de las lesiones
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Firma y Fecha
Sello

*Los campos marcados con asterisco son de obligado cumplimiento

cve: BOE-A-2021-3918
Verificable en https://www.boe.es

Declaración responsable sobre las circunstancias del accidente

No