III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Convenios. (BOE-A-2021-3918)
Resolución de 5 de marzo de 2021, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias para los ejercicios 2021-2023 en el ámbito de la sanidad pública.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 61
Viernes 12 de marzo de 2021
Sec. III. Pág. 28916
ANEXO I (bis)
Declaración responsable para el Consorcio de Compensación de Seguros
(Anexo al parte de asistencia)
D./Dña. ............................................................................................................................
con DNI n.º ........................... y domicilio en ……...................…………...........................
Teléfono ..........................................................................................................................
D/Dña. .............................................................................................................................
con DNI n.º ........................... y domicilio en ...................................................................
Teléfono ..........................................................................................................................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ...............................,
a las .................... horas, en ............................................................................................
en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que
no proceda), refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: . . . . . . . . . . . . . . .
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
cve: BOE-A-2021-3918
Verificable en https://www.boe.es
Firma del declarante.
Núm. 61
Viernes 12 de marzo de 2021
Sec. III. Pág. 28916
ANEXO I (bis)
Declaración responsable para el Consorcio de Compensación de Seguros
(Anexo al parte de asistencia)
D./Dña. ............................................................................................................................
con DNI n.º ........................... y domicilio en ……...................…………...........................
Teléfono ..........................................................................................................................
D/Dña. .............................................................................................................................
con DNI n.º ........................... y domicilio en ...................................................................
Teléfono ..........................................................................................................................
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que tiene conocimiento del accidente de tráfico ocurrido en fecha ...............................,
a las .................... horas, en ............................................................................................
en calidad de accidentado, acompañante, persona que prestó auxilio (táchese lo que
no proceda), refiriendo las siguientes circunstancias del accidente: . . . . . . . . . . . . . . .
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(Se adjunta a la presente, copia del DNI del declarante)
cve: BOE-A-2021-3918
Verificable en https://www.boe.es
Firma del declarante.
