III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Convenios. (BOE-A-2021-3918)
Resolución de 5 de marzo de 2021, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, para la atención de lesionados en accidente de tráfico mediante servicios de emergencias sanitarias para los ejercicios 2021-2023 en el ámbito de la sanidad pública.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 61
Viernes 12 de marzo de 2021
Sec. III. Pág. 28913
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo responsable de la asistencia
……………………………………………
Traslado con medios propios
SI
NO
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Dirección
Población
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Edad
Teléfono
*Hora
Ocupante
Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona
asegurada
Apellidos y nombre de la persona
asegurada
*Matrícula
Matrícula
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y
asegurada
nombre
Matrícula
de
la
persona
Marca
Marca
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona
asegurada
Matrícula
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
cve: BOE-A-2021-3918
Verificable en https://www.boe.es
Marca
Segundo
Núm. 61
Viernes 12 de marzo de 2021
Sec. III. Pág. 28913
ANEXO I
EMERGENCIAS SANITARIAS
PARTE DE ASISTENCIA.
*Base asistencial
*Hospital receptor
Población
Equipo responsable de la asistencia
……………………………………………
Traslado con medios propios
SI
NO
Persona lesionada
*Apellidos
*Nombre
Dirección
Población
*Fecha del siniestro
*Lugar
*Condición de la persona lesionada
Conductor
Edad
Teléfono
*Hora
Ocupante
Peatón/Ciclistas
Vehículo/s que ha/n intervenido en el accidente
Primero (veh. respecto al cual tiene
condición de persona lesionada)
Apellidos y nombre de la persona
asegurada
Apellidos y nombre de la persona
asegurada
*Matrícula
Matrícula
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
*Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Tercero
Apellidos y
asegurada
nombre
Matrícula
de
la
persona
Marca
Marca
Cuarto
Apellidos y nombre de la persona
asegurada
Matrícula
Núm. certificado seguro
Núm. certificado seguro
Entidad aseguradora
Entidad aseguradora
Marca
cve: BOE-A-2021-3918
Verificable en https://www.boe.es
Marca
Segundo
