DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES
Avda de las Acacias, nº 8
927428537
10600 PLASENCIA (Caceres)
ANEXO II
Modelo de declaración responsable de ayudas para suministros
Mínimos vitales
D. /Dña._ ,
Con DNI/NIE
núm.
Y domicilio en la C/Avda.
nº De Plasencia
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
Que mantengo los requisitos establecidos en el Acuerdo de 26 de enero de 202 , del Consejo de
Gobierno de la Junta de Extremadura, por el que se aprueba el Programa de Colaboración
Económica Municipal para Suministros de Mínimos Vitales para el 202 , para continuar
percibiendo la ayuda para suministros mínimos vitales concedida.
Decreto 11/2021, de 17 de marzo, para continuar percibiendo la ayuda para suministros mínimos
vitales concedida, solicitando el pago de los siguientes suministros:
□ Energía eléctrica □ Agua potable □ Gas natural □
Gas butano
□Alta/reconexión por impago:
□ Energía eléctrica □ Agua potable □Gas natural
En , a _de de 202
El/la beneficiario/a
Fdo.:
CVE:
BOP-2024-1894
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Jueves, 11 de abril de 2024
N.º 0070
Pág. 8479