Instituto Municipal de Asuntos Sociales
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ANEXO I
SOLICITUD AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES 2021
1. Datos personales del solicitante
Nombre y apellidos D.N.I./N.I.E.
Domicilio Estado civil Teléfono
Localidad C.P./Provincia
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no
coincidir con el domicilio de residencia)
C.P./Localidad/Provincia
2. Datos de la Unidad de convivencia
Nombre y apellidos
Fecha de
nacimiento
Relación/Parentesco
D.N.I./N.I.E.
3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales
□ Agua potable - SALVO EL ALCANTARILLADO Y LA BASURA AUNQUE DICHOS CONCEPTOS ESTUVIERAN INCLUIDOS EN LA
FACTURACIÓN DEL SUMINISTRO DE AGUA POTABLE
□ Energía eléctrica □ Gas natural □Gas butano
□Alta/reconexión por impago: □ Energía eléctrica □ Agua potable □Gas natural
IMPORTE TOTAL SOLICITADO:............................... euros
4. Ingresos de la unidad de convivencia
NOMBRE Y APELLIDOS DNI/NIE INGRESOS/RENTAS IMPORTE
CVE:
BOP-2021-2199
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 12 de mayo de 2021
N.º 0088
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