3. Otras disposiciones. . (2024/141-20)
Resolución de 16 de julio de 2024, de la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, por la que se aprueba el formulario de comunicación de sospecha de enfermedad profesional.
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BOJA
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 141 - Lunes, 22 de julio de 2024
página 48370/4
(Página
2
4 )
de
ANEXO I
3. HISTORIA CLÍNICA- LABORAL EN RELACIÓN AL CASO (Continuación)
3.2.5. MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DELA SEGURIDAD SOCIAL (será la misma que la del apartado 2 de este Anexo I).
NOMBRE
NÚMERO
DIRECCIÓN COMPLETA
MUNICIPIO
CP
COD MUNICIPAL
PROVINCIA
3.2.6. OCUPACIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA EN RELACIÓN A LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
TIEMPO EN EL PUESTO DE TRABAJO (MESES) TIPO DE CONTRATO
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos) si se dispone DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11 si se dispone
3.2.7. ¿UTILIZA EL TRABAJADOR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE SU PUESTO DE TRABAJO RELACIONAD CON LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL?
SI
NO
CAUSA:
3.3. DIAGNÓSTICO/S DE SOSPECHA (crear un campo por cada uno de ellos si es más de un diagnóstico).
- DIAGNÓSTICO (1)
FECHA (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO/S CIE-10 (4 dígitos)
- DIAGNÓSTICO (2)
FECHA (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO/S CIE-10 (4 dígitos)
- DIAGNÓSTICO (3)
FECHA (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO/S CIE-10 (4 dígitos)
3.5. PARTES DEL CUERPO AFECTADA, (poner la parte del cuerpo afectada con su código correspondiente, según se establece en la tabla "Partes del Cuerpo".
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
3.6. CÓDIGO/S DEL CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES, según códigos de los Anexos 1 y 2 del cuadro de enfermedades profesionales (6 dígitos).
3.7. TRABAJO RELACIONADO (1)
3.8. AGENTE CAUSAL (1)
- CÓDIGO (1)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (1) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (2)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (2)
3.8. AGENTE CAUSAL (2)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (2) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (3)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (3)
3.8. AGENTE CAUSAL (3)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (3) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (4)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (4)
3.8. AGENTE CAUSAL (4)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (4) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (5)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (5)
3.8. AGENTE CAUSAL (5)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (5) (DD/MM/AAAA)
3.10. OBSERVACIONES
00305318
008077
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
OTRO:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 141 - Lunes, 22 de julio de 2024
página 48370/4
(Página
2
4 )
de
ANEXO I
3. HISTORIA CLÍNICA- LABORAL EN RELACIÓN AL CASO (Continuación)
3.2.5. MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DELA SEGURIDAD SOCIAL (será la misma que la del apartado 2 de este Anexo I).
NOMBRE
NÚMERO
DIRECCIÓN COMPLETA
MUNICIPIO
CP
COD MUNICIPAL
PROVINCIA
3.2.6. OCUPACIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA EN RELACIÓN A LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
TIEMPO EN EL PUESTO DE TRABAJO (MESES) TIPO DE CONTRATO
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos) si se dispone DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11 si se dispone
3.2.7. ¿UTILIZA EL TRABAJADOR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE SU PUESTO DE TRABAJO RELACIONAD CON LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL?
SI
NO
CAUSA:
3.3. DIAGNÓSTICO/S DE SOSPECHA (crear un campo por cada uno de ellos si es más de un diagnóstico).
- DIAGNÓSTICO (1)
FECHA (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO/S CIE-10 (4 dígitos)
- DIAGNÓSTICO (2)
FECHA (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO/S CIE-10 (4 dígitos)
- DIAGNÓSTICO (3)
FECHA (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO/S CIE-10 (4 dígitos)
3.5. PARTES DEL CUERPO AFECTADA, (poner la parte del cuerpo afectada con su código correspondiente, según se establece en la tabla "Partes del Cuerpo".
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
- DENOMINACIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
- CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO:
3.6. CÓDIGO/S DEL CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES, según códigos de los Anexos 1 y 2 del cuadro de enfermedades profesionales (6 dígitos).
3.7. TRABAJO RELACIONADO (1)
3.8. AGENTE CAUSAL (1)
- CÓDIGO (1)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (1) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (2)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (2)
3.8. AGENTE CAUSAL (2)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (2) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (3)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (3)
3.8. AGENTE CAUSAL (3)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (3) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (4)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (4)
3.8. AGENTE CAUSAL (4)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (4) (DD/MM/AAAA)
- CÓDIGO (5)
3.7. TRABAJO RELACIONADO (5)
3.8. AGENTE CAUSAL (5)
3.9. FECHA DEL DIAGNÓSTICO (5) (DD/MM/AAAA)
3.10. OBSERVACIONES
00305318
008077
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
OTRO:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
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