3. Otras disposiciones. . (2024/141-20)
Resolución de 16 de julio de 2024, de la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, por la que se aprueba el formulario de comunicación de sospecha de enfermedad profesional.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 141 - Lunes, 22 de julio de 2024
página 48370/3
(Página
1
4 )
de
ANEXO I
Consejería de Salud y Consumo
COMUNICACIÓN
Sospecha de enfermedad profesional por personal médico de servicios de prevención de riesgos
laborales.
Código de procedimiento: 25560
1. DATOS DEL/ DE LA PACIENTE
1.2. Nº AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
1.1. DNI/NIE O NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EXTRANJERAS
1.4. APELLIDO 2º
1.3. APELLIDO 1º
1.6. FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) 1.7. SEXO
H
M
1.5. NOMBRE
1.8. DIRECCIÓN
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
1.9. NACIONALIDAD
Nº
1.10. TELÉFONO 1
KM
BLOQUE PISO
1.11. TELÉFONO 2
PUERTA MUNICIPIO
1.12. MÓVIL
CÓDIGO MUNICIPAL PROVINCIA
CP
1.13. FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA (DD/MM/AAAA)
2. MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESOINALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
2.2. NÚMERO
2.1. NOMBRE
2.3. DIRECCIÓN COMPLETA
CP
MUNICIPIO
PROVINCIA
3. HISTORIA CLÍNICA- LABORAL EN RELACIÓN AL CASO
3.1.1. NOMBRE DE LA EMPRESA
3.1.4. CENTRO DE TRABAJO
3.1.2. CIF/NIF DE LA EMPRESA CNAE 2009 DE EMPRESA 3.1.3. CUENTA DE COTIZACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE DEL MUNICIPIO O LOCALIDAD CP
CÓDIGO MUNICIPAL PROVINCIA
3.1.5. PROFESIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA (Titulaciones Académicas). Poner un campo por cada una de las titulaciones académicas.
3.1.6. OCUPACIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos)
DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
3.1.7. PUESTO DE TRABAJO ACTUAL (Según Clasificación Nacional de Ocupaciones)
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos) DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
TIPO DE CONTRATO
3.1.8. PUESTO DE TRABAJO RELACIONADO CON LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL (Si es distinto del 3.1.7.)
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos) DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
TIPO DE CONTRATO
3.1.9. ¿UTILIZA EL TRABAJADOR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE SU PUESTO DE TRABAJO RELACIONAD CON LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL?
SI
NO
CAUSA:
3.2. SI LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL PRODUCIDA CORRESPONDE A UNA EMPRESA DISTNTA DE LA QUE TRABAJA
3.2.1. NOMBRE DE LA EMPRESA
3.2.2. NIF DE LA EMPRESA si se dispone
3.2.3. CUENTA DE COTIZACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
3.2.4. CENTRO DE TRABAJO (SI SE DISPONE)
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
NOMBRE DEL MUNICIPIO O LOCALIDAD
CP
COD MUNICIPAL
PROVINCIA
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00305318
008077
OTRO:
BOJA
Número 141 - Lunes, 22 de julio de 2024
página 48370/3
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de
ANEXO I
Consejería de Salud y Consumo
COMUNICACIÓN
Sospecha de enfermedad profesional por personal médico de servicios de prevención de riesgos
laborales.
Código de procedimiento: 25560
1. DATOS DEL/ DE LA PACIENTE
1.2. Nº AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
1.1. DNI/NIE O NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EXTRANJERAS
1.4. APELLIDO 2º
1.3. APELLIDO 1º
1.6. FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) 1.7. SEXO
H
M
1.5. NOMBRE
1.8. DIRECCIÓN
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
1.9. NACIONALIDAD
Nº
1.10. TELÉFONO 1
KM
BLOQUE PISO
1.11. TELÉFONO 2
PUERTA MUNICIPIO
1.12. MÓVIL
CÓDIGO MUNICIPAL PROVINCIA
CP
1.13. FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA (DD/MM/AAAA)
2. MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESOINALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
2.2. NÚMERO
2.1. NOMBRE
2.3. DIRECCIÓN COMPLETA
CP
MUNICIPIO
PROVINCIA
3. HISTORIA CLÍNICA- LABORAL EN RELACIÓN AL CASO
3.1.1. NOMBRE DE LA EMPRESA
3.1.4. CENTRO DE TRABAJO
3.1.2. CIF/NIF DE LA EMPRESA CNAE 2009 DE EMPRESA 3.1.3. CUENTA DE COTIZACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE DEL MUNICIPIO O LOCALIDAD CP
CÓDIGO MUNICIPAL PROVINCIA
3.1.5. PROFESIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA (Titulaciones Académicas). Poner un campo por cada una de las titulaciones académicas.
3.1.6. OCUPACIÓN DE LA PERSONA TRABAJADORA
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos)
DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
3.1.7. PUESTO DE TRABAJO ACTUAL (Según Clasificación Nacional de Ocupaciones)
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos) DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
TIPO DE CONTRATO
3.1.8. PUESTO DE TRABAJO RELACIONADO CON LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL (Si es distinto del 3.1.7.)
CÓDIGO DE LA CNO-11 (4 Dígitos) DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
DENOMINACIÓN SEGÚN LA CNO-11
TIPO DE CONTRATO
3.1.9. ¿UTILIZA EL TRABAJADOR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE SU PUESTO DE TRABAJO RELACIONAD CON LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL?
SI
NO
CAUSA:
3.2. SI LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL PRODUCIDA CORRESPONDE A UNA EMPRESA DISTNTA DE LA QUE TRABAJA
3.2.1. NOMBRE DE LA EMPRESA
3.2.2. NIF DE LA EMPRESA si se dispone
3.2.3. CUENTA DE COTIZACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
3.2.4. CENTRO DE TRABAJO (SI SE DISPONE)
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
NOMBRE DEL MUNICIPIO O LOCALIDAD
CP
COD MUNICIPAL
PROVINCIA
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00305318
008077
OTRO:
