3. Otras disposiciones. . (2024/141-20)
Resolución de 16 de julio de 2024, de la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, por la que se aprueba el formulario de comunicación de sospecha de enfermedad profesional.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 141 - Lunes, 22 de julio de 2024
página 48370/5
(Página
3
de
4 )
ANEXO I
4. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO QUE COMUNICA
4.1. APELLIDO 1
4.2. APELLIDO 2
4.3. NOMBRE
4.5. SERVICIO DE PREVENCIÓN
- DENOMINACIÓN DEL SERVICIO DE PREVENCIÓN
4.4. NÚMERO DE COLEGIACIÓN
- TIPO (Ajeno, Propio, Mancomunado): - CÓDIGO de acreditación por la autoridad laboral para los servicios de prevención ajenos
- DIRECCIÓN DEL CENTRO SANITARIO DE LA PERSONA FACULTATIVA MÉDICA QUE REALIZA LA VIGILANCIA DE LA SALUD:
DENOMINACIÓN DEL CENTRO SANITARIO
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
CP
- NOMBRE DEL MUNICIPIO O LOCALIDAD
NÚMERO KM
CÓDIGO MUNICIPAL PROVINCIA
TELÉFONO 1:
BLOQUE PISO
TELÉFONO 2
PUERTA
MÓVIL
4.6. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO SANITARIO (nica) DEL SERVICIO DE PREVENCIÓN DE LA PERSONA FACULTATIVA MÉDICA QUE REALIZA LA COMUNICACIÓN:
5. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
6. DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente
comunicación,
En
, a la fecha de la firma electrónica.
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO./A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y CONSUMO
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
00305318
008077
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 141 - Lunes, 22 de julio de 2024
página 48370/5
(Página
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de
4 )
ANEXO I
4. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO QUE COMUNICA
4.1. APELLIDO 1
4.2. APELLIDO 2
4.3. NOMBRE
4.5. SERVICIO DE PREVENCIÓN
- DENOMINACIÓN DEL SERVICIO DE PREVENCIÓN
4.4. NÚMERO DE COLEGIACIÓN
- TIPO (Ajeno, Propio, Mancomunado): - CÓDIGO de acreditación por la autoridad laboral para los servicios de prevención ajenos
- DIRECCIÓN DEL CENTRO SANITARIO DE LA PERSONA FACULTATIVA MÉDICA QUE REALIZA LA VIGILANCIA DE LA SALUD:
DENOMINACIÓN DEL CENTRO SANITARIO
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
CP
- NOMBRE DEL MUNICIPIO O LOCALIDAD
NÚMERO KM
CÓDIGO MUNICIPAL PROVINCIA
TELÉFONO 1:
BLOQUE PISO
TELÉFONO 2
PUERTA
MÓVIL
4.6. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO SANITARIO (nica) DEL SERVICIO DE PREVENCIÓN DE LA PERSONA FACULTATIVA MÉDICA QUE REALIZA LA COMUNICACIÓN:
5. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.
6. DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente
comunicación,
En
, a la fecha de la firma electrónica.
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO./A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y CONSUMO
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
00305318
008077
PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
