Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024

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ANEXO III

4. DECLARACIÓN DE ÁMBITO TERRITORIAL DE ACTUACIÓN
DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que el domicilio y el ámbito de operaciones en el que el agente o la agencia
exclusiva pretende realizar la actividad de distribución de seguros SE LIMITA al territorio de la Comunidad Autónoma de
Andalucía.

5. DECLARACIÓN DE HONORABILIDAD COMERCIAL Y PROFESIONAL
DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que, el agente de seguros persona física, así como, en el caso de personas
jurídicas, la persona responsable de la actividad de distribución, o las personas que formen parte del órgano de dirección
responsable de la actividad de distribución, y los administradores de esa entidad, así como todas las personas que
participen directamente en la distribución de seguros, cumplen el requisito de honorabilidad comercial y profesional en los
términos definidos en el apartado 19 del artículo 128 del Real Decreto-ley 3/2020, de 4 de febrero, de medidas urgentes por
el que se incorporan al ordenamiento jurídico español diversas directivas de la Unión Europea en el ámbito de la
contratación pública en determinados sectores; seguros privados; de planes y fondos de pensiones; del ámbito tributario y
litigios fiscales.

6. DECLARACIÓN SOBRE ACCIONISTAS, VÍNCULOS DE CONTROL Y SUPERVISIÓN EFECTIVA

1º. Sobre la identidad de los accionistas o socios del agente persona jurídica, ya sean a su vez personas físicas o jurídicas,
que posean en el agente de seguros una participación directa o indirecta del 10 por ciento o superior de los derechos de voto
o del capital.
2º. Sobre la identidad de las personas que posean vínculos estrechos con el agente de seguros.
3º. Referente a que dichas participaciones o vínculos estrechos no impidan al órgano de la Junta de Andalucía competente
en materia de distribución de seguros el ejercicio efectivo de sus funciones de supervisión.

7. DECLARACIÓN DE COMPATIBILIDAD

DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que el agente cuya inscripción se solicita no ejerce como corredor de seguros o
colaborador externo de estos, tercer perito, perito de seguros o comisario de averías a designación de los tomadores de
seguros, asegurados y beneficiarios de los contratos de seguro en los que hubiesen intervenido como agentes de seguros.

8. DECLARACIÓN DE CUENTA DE CLIENTES SEPARADA (*)

DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que los fondos pertenecientes a los clientes son transferidos a través de
cuentas de clientes completamente separadas del resto de recursos económicos del mediador, en las que únicamente se
gestionen recursos económicos de aquellos.
IBAN:

E

S

/

/

/

/

/

(1) Sólo será necesario cumplimentar este apartado en los supuestos de gestión directa de primas.

9. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, y aporto
copia del DNI/NIE.

00295218

006022

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que se ha obtenido con carácter previo a la solicitud de inscripción la siguiente
información:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja