3. Otras disposiciones. . (2024/9-16)
Orden de 22 de diciembre de 2023, de la Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos, por la que se modifican y publican los formularios normalizados relacionados con el Registro Administrativo de Distribuidores de Seguros y Reaseguros de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
92 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024

página 40049/31

(Página 1 de 4 )

ANEXO III

Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera

MODELO A: AGENTES EXCLUSIVOS.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CANCELACIÓN EN EL REGISTRO ADMINISTRATIVO DE
DISTRIBUIDORES DE SEGUROS Y REASEGUROS DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA.
Código de procedimiento: 24858
Decreto

de

/

de

(BOJA nº

de fecha

)

CLAVE DE INSCRIPCIÓN
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO SI

NO

1. DATOS DE LA ENTIDAD ASEGURADORA SOLICITANTE Y DE SU/S REPRESENTANTE/S LEGAL/ES
NIF:

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PROVINCIA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

TELÉFONO DE CONTACTO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA FÍSICA REPRESENTANTE:

DNI/NIE:
SEXO:
H M

ACTÚA EN CALIDAD DE:

2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: https://
www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

3. ACTO CUYA INSCRIPCIÓN SE SOLICITA
Inscripción habilitante para el ejercicio de la actividad.
Modificación de los datos inscritos.

00295218

006022

Cancelación de la inscripción habilitante para el ejercicio de la actividad.

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja