Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 9 - Viernes, 12 de enero de 2024

página 40049/3

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ANEXO I

Consejería de Economía, Hacienda y Fondos Europeos
Dirección General de Planificación, Política Económica y Financiera

MODELO A: CORREDORES DE SEGUROS Y REASEGUROS.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CANCELACIÓN EN EL REGISTRO ADMINISTRATIVO DE
DISTRIBUIDORES DE SEGUROS Y REASEGUROS DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA.
Código de procedimiento: 24856
Decreto

de

de

de

(BOJA nº

)

de fecha

CLAVE DE INSCRIPCIÓN
Condición de MEDIADOR COMPLEMENTARIO SI

NO

1. DATOS DE LA PERSONA/S O ENTIDAD/ES SOLICITANTE/S Y DE LA REPRESENTANTE
NACIONALIDAD:

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

KM EN LA VÍA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

BLOQUE:

MUNICIPIO:

PORTAL:
PROVINCIA:

ESCALERA:

DNI/NIE/NIF:
SEXO:
H M

PLANTA:

PAÍS:

PUERTA:
CÓD. POSTAL:

TELÉFONO DE CONTACTO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA FÍSICA REPRESENTANTE:

DNI/NIE:
SEXO:
H M

ACTÚA EN CALIDAD DE:

2. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre la notificación practicada en el
sistema de notificaciones.
Nº teléfono móvil:
Correo electrónico:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: https://
www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

00295218

006016

PRESENTACIÓN EXCLUSIVAMENTE ELECTRÓNICA

APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X

https://www.juntadeandalucia.es/eboja