3. Otras disposiciones. . (2023/247-36)
Resolución de 21 de diciembre de 2023, de la Dirección General de Atención Sociosanitaria, Salud Mental y Adicciones, por la que se da publicidad a efectos informativos de los formularios de Acreditación de Centros o Servicios para la realización de tratamientos con opiáceos (Anexo III) y Autorización para la prescripción de tratamientos con opiáceos a facultativos no integrados en Centros o Servicios Acreditados (Anexo V).
10 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 247 - Jueves, 28 de diciembre de 2023
página 19465/9
(Página 2 de 3 )
ANEXO V
4. DOCUMENTACIÓN (Continuación)
Y en el caso de haberme opuesto a su consulta en el apartado 3:
Copia del DNI/NIE de la persona facultativa.
DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de
sus Agencias, e indico a continuación la información necesaria para que puedan ser recabados:
Documento
Fecha de emisión
o presentación
Consejería/Agencia y Órgano
Procedimiento en el que se
emitió o en el que se presentó
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de otras Administraciones Públicas, e indico a
continuación la información necesaria para que puedan ser recabados:
Documento
Fecha de emisión
o presentación
Consejería/Agencia y Órgano
Procedimiento en el que se
emitió o en el que se presentó
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante SOLICITA la autorización para la prescripción de tratamientos con opiáceos.
En
a
de
de
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A SR/A CONSEJERO/A DE SALUD Y CONSUMO
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00294685
006857
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 247 - Jueves, 28 de diciembre de 2023
página 19465/9
(Página 2 de 3 )
ANEXO V
4. DOCUMENTACIÓN (Continuación)
Y en el caso de haberme opuesto a su consulta en el apartado 3:
Copia del DNI/NIE de la persona facultativa.
DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de
sus Agencias, e indico a continuación la información necesaria para que puedan ser recabados:
Documento
Fecha de emisión
o presentación
Consejería/Agencia y Órgano
Procedimiento en el que se
emitió o en el que se presentó
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de otras Administraciones Públicas, e indico a
continuación la información necesaria para que puedan ser recabados:
Documento
Fecha de emisión
o presentación
Consejería/Agencia y Órgano
Procedimiento en el que se
emitió o en el que se presentó
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante SOLICITA la autorización para la prescripción de tratamientos con opiáceos.
En
a
de
de
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A SR/A CONSEJERO/A DE SALUD Y CONSUMO
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00294685
006857
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
