3. Otras disposiciones. . (2023/247-36)
Resolución de 21 de diciembre de 2023, de la Dirección General de Atención Sociosanitaria, Salud Mental y Adicciones, por la que se da publicidad a efectos informativos de los formularios de Acreditación de Centros o Servicios para la realización de tratamientos con opiáceos (Anexo III) y Autorización para la prescripción de tratamientos con opiáceos a facultativos no integrados en Centros o Servicios Acreditados (Anexo V).
10 páginas totales
Página
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 247 - Jueves, 28 de diciembre de 2023
página 19465/8
(Página 1 de 3 )
ANEXO V
Consejería de Salud y Consumo
SOLICITUD
AUTORIZACIÓN PARA LA PRESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTOS CON OPIÁCEOS A FACULTATIVOS
NO INTEGRADOS EN CENTROS O SERVICIOS ACREDITADOS. (Código de procedimiento: 1924)
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
)
1. DATOS DE LA PERSONA FACULTATIVA
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
2. MEDIOS TÉCNICOS Y MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO
2.1. Indicar medios técnicos de los laboratorios propios o de referencia para el diagnóstico analítico y control terapéutico de
los pacientes:
Analíticas generales:
Analíticas toxicológicas:
2.2. Indicar las modalidades previstas de diagnóstico y tratamiento de la patología asociada que pueda presentar la persona
dependiente:
3. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad, de la persona facultativa, a través del Sistema de Verificación de Datos
de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
4. DOCUMENTACIÓN
Presento la siguiente documentación:
Curriculum de la persona facultativa.
Autorización sanitaria.
Título de Licenciatura en Medicina y Cirugía General y número de colegiación.
Acreditación de experiencia en el tratamiento de personas drogodependientes.
Documentación acreditativa de la conexión y coordinación con un Centro o Servicio acreditado para dispensar este tipo de
tratamiento con el compromiso expreso por la persona titular o representante legal de dicho Centro o Servicio de atender a
sus pacientes.
Modelo de "consentimiento" o, en su caso, criterios que fijan el compromiso que adquiere la persona facultativa y la paciente
que desee ser tratada.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00294685
006857
Memoria descriptiva del programa terapéutico que se pretende llevar a cabo.
BOJA
Número 247 - Jueves, 28 de diciembre de 2023
página 19465/8
(Página 1 de 3 )
ANEXO V
Consejería de Salud y Consumo
SOLICITUD
AUTORIZACIÓN PARA LA PRESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTOS CON OPIÁCEOS A FACULTATIVOS
NO INTEGRADOS EN CENTROS O SERVICIOS ACREDITADOS. (Código de procedimiento: 1924)
Decreto
de
/
de
(BOJA nº
de fecha
)
1. DATOS DE LA PERSONA FACULTATIVA
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM EN LA VÍA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO:
BLOQUE:
PORTAL:
MUNICIPIO:
TELÉFONO MÓVIL:
ESCALERA:
PLANTA:
PUERTA:
PROVINCIA:
PAÍS:
CÓD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
2. MEDIOS TÉCNICOS Y MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO
2.1. Indicar medios técnicos de los laboratorios propios o de referencia para el diagnóstico analítico y control terapéutico de
los pacientes:
Analíticas generales:
Analíticas toxicológicas:
2.2. Indicar las modalidades previstas de diagnóstico y tratamiento de la patología asociada que pueda presentar la persona
dependiente:
3. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la
Ley 39/2015, de 1 de octubre):
ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad, de la persona facultativa, a través del Sistema de Verificación de Datos
de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
4. DOCUMENTACIÓN
Presento la siguiente documentación:
Curriculum de la persona facultativa.
Autorización sanitaria.
Título de Licenciatura en Medicina y Cirugía General y número de colegiación.
Acreditación de experiencia en el tratamiento de personas drogodependientes.
Documentación acreditativa de la conexión y coordinación con un Centro o Servicio acreditado para dispensar este tipo de
tratamiento con el compromiso expreso por la persona titular o representante legal de dicho Centro o Servicio de atender a
sus pacientes.
Modelo de "consentimiento" o, en su caso, criterios que fijan el compromiso que adquiere la persona facultativa y la paciente
que desee ser tratada.
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
00294685
006857
Memoria descriptiva del programa terapéutico que se pretende llevar a cabo.
