Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 304

ANEXO I

(Página 2 de 10)
3
3.1

NOTIFICACIÓN

LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO:

LETRA:

BLOQUE:

PORTAL:

MUNICIPIO:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:
TELÉFONO FIJO: (*)

KM EN LA VÍA:

TELÉFONO MÓVIL: (*)

ESCALERA:
PROVINCIA:

PLANTA:

PUERTA:

PAÍS:

CÓD. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración Junta de Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los
requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones

NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA
(A cumplimentar por las personas OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)
Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la Administración Junta de
Andalucía y se tramitará su alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).

3.2

Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema de
notificaciones.
Correo electrónico:
Nº teléfono móvil:
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los requisitos
necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones

4

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE
Persona solicitante no integrada en ninguna unidad familiar.
Unidad familiar integrada por menos de cuatro miembros.
Unidad familiar integrada por cuatro o más miembros.
HOMBRE
MUJER

A. CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO
NOMBRE

APELLIDOS

SI SE TRATA DE PAREJA DE HECHO INDICAR:

DNI/NIE/PASAPORTE
INSCRITA

FECHA DE NACIMIENTO

NO INSCRITA

B. HIJOS/AS
APELLIDOS

NOMBRE

FECHA
NACIMIENTO

DNI/NIE/
PASAPORTE

SEXO

003536D

HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER

5

SOLICITUD EXCEPCIONAL DEL DERECHO 1

Solicito el reconocimiento excepcional del derecho por encontrarme actualmente en alguna de las circunstancias referidas en el artículo 5 de la Ley
1/1996, de 10 de enero:

00199060

Circunstancias familiares, número de hijos o familiares a su cargo.
Tasas judiciales y otros costes derivados de la iniciación del proceso.

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X

http://www.juntadeandalucia.es/eboja