3. Otras disposiciones. . (2021/189-6)
Orden de 15 de septiembre de 2021, por la que se publican los formularios normalizados de solicitud para la tramitación del procedimiento para el reconocimiento del derecho a la asistencia jurídica gratuita en la Comunidad Autónoma de Andalucía.
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Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
BOJA
Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 303
ANEXO I
(Página 1 de 10)
CONSEJERÍA DE TURISMO, REGENERACIÓN, JUSTICIA Y
ADMINISTRACIÓN LOCAL
SOLICITUD
DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA (Código procedimiento: 1520)
Núm. Exped.
1
/
/
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURÍDICA
GRATUITA
A. PERSONA FÍSICA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
HOMBRE
MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DNI/NIE/PASAPORTE
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
Nº TELÉFONO:
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO:
Nº MÓVIL:
PUERTA:
OTROS:
PROVINCIA:
CÓD. POSTAL:
PAÍS:
CORREO ELECTRÓNICO:
B. PERSONA JURÍDICA
NIF:
DENOMINACIÓN SOCIAL
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
Nº TELÉFONO:
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO:
Nº MÓVIL:
OTROS:
PROVINCIA:
PAÍS:
CORREO ELECTRÓNICO:
FECHA DECLARACIÓN DE UTILIDAD PÚBLICA (ASOCIACIONES):
2
PUERTA:
NÚMERO DE REGISTRO:
FECHA Y LOCALIDAD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE
FUNDACIONES E IDENTIFICACIÓN DEL PATRONATO
DATOS DEL O LA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
SEXO:
H
PARENTESCO:
Nº TELÉFONO:
DNI/NIE/PASAPORTE:
M
CARGO QUE REPRESENTA (PARA PERSONAS JURÍDICAS):
Nº MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO:
00199060
003536D
CÓD. POSTAL:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
BOJA
Número 189 - Jueves, 30 de septiembre de 2021
página 303
ANEXO I
(Página 1 de 10)
CONSEJERÍA DE TURISMO, REGENERACIÓN, JUSTICIA Y
ADMINISTRACIÓN LOCAL
SOLICITUD
DEL DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA (Código procedimiento: 1520)
Núm. Exped.
1
/
/
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITA EL BENEFICIO DE ASISTENCIA JURÍDICA
GRATUITA
A. PERSONA FÍSICA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
HOMBRE
MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DNI/NIE/PASAPORTE
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
Nº TELÉFONO:
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO:
Nº MÓVIL:
PUERTA:
OTROS:
PROVINCIA:
CÓD. POSTAL:
PAÍS:
CORREO ELECTRÓNICO:
B. PERSONA JURÍDICA
NIF:
DENOMINACIÓN SOCIAL
DOMICILIO
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
NÚMERO:
LETRA:
KM.:
BLOQUE:
ENTIDAD DE POBLACIÓN:
Nº TELÉFONO:
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA
MUNICIPIO:
Nº MÓVIL:
OTROS:
PROVINCIA:
PAÍS:
CORREO ELECTRÓNICO:
FECHA DECLARACIÓN DE UTILIDAD PÚBLICA (ASOCIACIONES):
2
PUERTA:
NÚMERO DE REGISTRO:
FECHA Y LOCALIDAD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE
FUNDACIONES E IDENTIFICACIÓN DEL PATRONATO
DATOS DEL O LA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
SEXO:
H
PARENTESCO:
Nº TELÉFONO:
DNI/NIE/PASAPORTE:
M
CARGO QUE REPRESENTA (PARA PERSONAS JURÍDICAS):
Nº MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO:
00199060
003536D
CÓD. POSTAL:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X
http://www.juntadeandalucia.es/eboja
