Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

BOJA

Número 97 - Lunes, 24 de mayo de 2021
página 27

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CÓDIGO IDENTIFICATIVO

ANEXO I

Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SUBVENCIONES NO COMPETITIVAS DEL SERVICIO ANDALUZ DE EMPLEO DIRIGIDAS A PERSONAS CON
DISCAPACIDAD (Códigos Procedimientos: 10442, 10453, 10454, 10457, 10456)
LÍNEA DE SUBVENCIÓN: _____________________________________________CONVOCATORIA/EJERCICIO: _____________
Orden de 7 de febrero de 2017 (BOJA n.º 27 de fecha 9 de febrero de 2017).

1

DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE
SEXO:
oH o M

APELLIDOS Y NOMBRE / RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN:
DOMICILIO
TIPO VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

KM EN LA VÍA:

BLOQUE:

MUNICIPIO

NÚMERO TELÉFONO:

PORTAL:

PROVINCIA:

NÚMERO MÓVIL:

NÚMERO DE TELÉFONO:

ESCALERA:

PLANTA:

PUERTA:

PAÍS:

COD. POSTAL:

SEXO:
oH o M

DNI/NIF/NIE:

CORREO ELECTRÓNICO:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL:

2

DNI/NIE/NIF:

NÚMERO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO

LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

Marque sólo una opción:
o OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en el lugar que se indica:
DOMICILIO NOTIFICACIONES (cumplimentar únicamente en el caso de que sea distinto al señalado en el apartado anterior)
TIPO DE VÍA:

NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO:

LETRA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN:

KM EN LA VÍA:

BLOQUE:

MUNICIPIO:

NÚMERO TELÉFONO:

PORTAL:

PAÍS:

ESCALERA:

PROVINCIA:

PLANTA:

PUERTA:

C. POSTAL:

CORREO ELECTRÓNICO:

NÚMERO MÓVIL:

o OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificaciones Notific@ de la Junta de
Andalucía.
En tal caso:
o Manifiesto que estoy de alta en el Sistema de Notificaciones Notific@
o

Manifiesto que NO estoy de alta en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/ Agencia a tramitar mi alta en el referido
sistema.

Indique un correo electrónico y/o número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@:
Correo Electrónico:

N.º teléfono móvil:

3 DATOS BANCARIOS
/

SWIFT:

/
Código Banco

Entidad:
Domicilio:
Localidad:

/
/
País

/

/

/
Localidad

Sucursal

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
C.Postal:
_______________________ Provincia: _______________________________
____________________________________________

Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253 - 802X

http://www.juntadeandalucia.es/eboja

00192565

IBAN: